ORTHODOC MÉDITERRANÉE
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE - MONTPELLIER
CHIRURGIE OSSEUSE ET ARTICULAIRE - CHIRURGIE PROTHÉTIQUE - CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE - CHIRURGIE DU SPORT
Trapézectomie ou prothèse du pouce : comment on choisit
Quand le traitement médical de la rhizarthrose ne suffit plus, deux interventions sont possibles : retirer le trapèze usé, ou remplacer l'articulation par une prothèse. Les deux donnent de bons résultats, mais elles ne s'adressent pas aux mêmes situations. Cette page explique ce qui départage les deux, comment la prothèse est faite et posée, et ce que le choix change pour votre rééducation.
Les deux interventions en bref
La trapézectomie avec ligamentoplastie consiste à retirer le trapèze, l'os arthrosique. Pour stabiliser le pouce, une ligamentoplastie est associée : un tendon de l'avant-bras, le fléchisseur radial du carpe, est faufilé à la base du premier métacarpien pour remplacer le ligament usé. C'est l'intervention de référence, avec un recul clinique de plus de 30 ans.
La prothèse trapézo-métacarpienne ne retire pas l'os : elle remplace l'articulation abîmée par une articulation artificielle, en conservant la hauteur et l'anatomie de la colonne du pouce.
Comment la prothèse est faite
Elle reprend le principe d'une articulation à rotule, comme une mini-prothèse de hanche en réduction. Elle comporte trois pièces :
- une cupule, implantée dans le trapèze ;
- une tige, implantée dans le premier métacarpien ;
- un col portant un insert en polyéthylène très résistant, qui s'intercale entre les deux et assure l'articulation.
Le montage fonctionne en double mobilité : le mouvement ne se fait pas sur une seule interface mais se répartit sur deux. Cela augmente l'amplitude disponible et participe à la stabilité de l'ensemble.
Comment elle est posée
L'intervention se fait par un abord dorsal à la base du pouce ; la cicatrice reste sur la face dorsale. Le trapèze est préparé pour recevoir la cupule, puis le canal du premier métacarpien pour recevoir la tige.
Les deux pièces sont posées sans ciment. Leur surface porte un double revêtement de titane et d'hydroxyapatite : l'os repousse dessus et vient les fixer durablement. Le col et son insert sont ensuite mis en place, puis la stabilité et la mobilité sont contrôlées avant la fermeture.
Ce qui décide entre les deux
La hauteur du trapèze — le critère déterminant
C'est le premier élément que nous regardons sur les radiographies. Si la hauteur du trapèze est conservée, la prothèse est possible. Si le trapèze est détruit, la trapézectomie s'impose : la cupule doit être ancrée dans cet os, et sans hauteur suffisante il n'y a plus de support.
L'atteinte de l'articulation STT
L'articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne se situe juste sous le trapèze. Elle peut être arthrosique elle aussi. En cas d'atteinte STT sévère, nous préférons la trapézectomie — remplacer l'étage du dessus en laissant une articulation très abîmée en dessous n'aurait pas de sens, alors que retirer le trapèze traite les deux. En cas d'atteinte modérée, la prothèse reste possible.
Le travail de force
Le métier manuel a longtemps fait pencher vers la trapézectomie, par crainte d'un descellement précoce. Ce critère pèse de moins en moins : la prothèse se comporte très bien chez ces patients. Il reste un élément de la discussion, mais il ne suffit plus à écarter la prothèse à lui seul.
L'allergie aux métaux
Une allergie connue aux métaux ne ferme pas la porte à la prothèse : il existe des prothèses conçues pour cette situation, dont la composition évite les métaux habituellement en cause. Signalez-le en consultation préopératoire, avant le choix de l'implant, pour que le matériel adapté soit commandé.
Ce que le choix change pour la rééducation
Dans les deux cas, la sortie se fait le jour même ou le lendemain, avec une attelle maintenant le pouce en position écartée, et les pansements sont poursuivis 10 à 15 jours. Les délais diffèrent ensuite :
- Après une prothèse : attelle 21 jours, rééducation à partir du 20e jour environ.
- Après une trapézectomie avec ligamentoplastie : attelle thermoformée sur mesure 6 semaines, rééducation à partir du 45e jour environ.
La récupération complète, avec amélioration progressive de la force et de la mobilité, demande 3 à 6 mois selon la technique et le terrain.
Les risques, communs aux deux techniques
- Algodystrophie : environ 10 % des cas — retard de récupération, douleurs et raideur pendant 6 à 18 mois, guérison habituelle sans séquelles
- Irritation des nerfs cutanés : paresthésies transitoires à la base du pouce
- Infection : exceptionnelle
- Descellement de prothèse : rare, peut nécessiter une conversion en trapézectomie
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Questions fréquentes — Trapézectomie ou prothèse
Réponses du Dr Yannick Roussanne, chirurgien orthopédiste spécialiste du membre supérieur à la Polyclinique Saint-Roch de Montpellier.
Le choix se fait d'abord sur l'état du trapèze. Si sa hauteur est conservée, la prothèse trapézo-métacarpienne est possible. Si le trapèze est détruit, la trapézectomie s'impose : il n'y a plus assez d'os pour y ancrer une cupule. Le deuxième élément est l'articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne, la STT, située juste en dessous : une atteinte sévère fait préférer la trapézectomie, une atteinte modérée n'empêche pas la prothèse. Le travail de force, longtemps considéré comme une raison d'écarter la prothèse, pèse de moins en moins, car la prothèse se comporte très bien chez ces patients. Enfin, une allergie aux métaux oriente vers une prothèse conçue pour cette situation. La décision est prise en consultation, après examen et radiographies.
Deux situations écartent la prothèse. La première est la destruction du trapèze : la cupule doit être ancrée dans cet os, et si sa hauteur n'est plus conservée, il n'y a plus de support osseux suffisant. La trapézectomie devient alors la seule option. La seconde est une atteinte sévère de l'articulation scapho-trapézo-trapézoïdienne : remplacer l'articulation du dessus en laissant une articulation très abîmée en dessous n'a pas de sens, alors que la trapézectomie, qui retire le trapèze entier, traite les deux étages. Une atteinte modérée de la STT, en revanche, ne contre-indique pas la prothèse.
Elle reproduit le principe d'une articulation à rotule, comme une mini-prothèse de hanche. Elle comporte trois pièces. Une cupule est implantée dans le trapèze. Une tige est implantée dans le premier métacarpien. Entre les deux, un col portant un insert en polyéthylène très résistant assure l'articulation. Le montage fonctionne en double mobilité : le mouvement se répartit sur deux interfaces au lieu d'une, ce qui augmente l'amplitude disponible et participe à la stabilité. Contrairement à la trapézectomie, qui retire l'os et le remplace par un tendon, la prothèse conserve l'anatomie et la hauteur de la colonne du pouce.
L'intervention se fait par un abord dorsal à la base du pouce, la cicatrice restant sur la face dorsale. Le chirurgien prépare le trapèze pour y loger la cupule, puis le canal du premier métacarpien pour y introduire la tige. Les deux pièces sont posées sans ciment : leur surface porte un double revêtement de titane et d'hydroxyapatite sur lequel l'os repousse et vient les fixer durablement. Le col et son insert sont ensuite mis en place entre la cupule et la tige, puis la stabilité et la mobilité sont contrôlées avant la fermeture.
Oui, dans la plupart des cas. Le travail de force a longtemps été considéré comme une raison de préférer la trapézectomie, par crainte d'un descellement précoce de la prothèse. Ce critère perd de son poids : la prothèse se comporte très bien chez ces patients. Il reste un élément de la discussion, mais il ne suffit plus à lui seul à écarter la prothèse. Ce sont l'état du trapèze et celui de l'articulation STT qui restent déterminants.
Une allergie connue aux métaux ne ferme pas la porte à la prothèse. Il existe des prothèses conçues pour cette situation, dont la composition évite les métaux habituellement en cause. Il est important de le signaler en consultation préopératoire, avant le choix de l'implant, afin que le matériel adapté soit commandé pour l'intervention.
Non, et c'est une différence concrète pour l'organisation de votre convalescence. Après une prothèse trapézo-métacarpienne, l'attelle est portée pendant 21 jours et la rééducation débute vers le 20e jour. Après une trapézectomie avec ligamentoplastie, l'attelle thermoformée sur mesure est portée pendant 6 semaines et la rééducation démarre vers le 45e jour. Dans les deux cas, la sortie se fait le jour même ou le lendemain, les pansements sont poursuivis 10 à 15 jours, et la récupération complète, avec amélioration progressive de la force et de la mobilité, demande 3 à 6 mois selon la technique et le terrain.
Le descellement de la prothèse est rare. Lorsqu'il survient, il peut nécessiter une reprise chirurgicale, avec conversion en trapézectomie. C'est un point important à connaître avant de choisir : la trapézectomie reste possible après une prothèse, alors que l'inverse ne l'est pas une fois le trapèze retiré. Les autres risques de la chirurgie de la rhizarthrose sont communs aux deux techniques : l'algodystrophie dans environ 10 % des cas, avec retard de récupération, douleurs et raideur pendant 6 à 18 mois et guérison habituelle sans séquelles, l'irritation des nerfs cutanés responsable de paresthésies transitoires à la base du pouce, et l'infection, exceptionnelle.
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