L'HALLUX VALGUS

ANATOMIE

L'hallux valgus communément appelé « l’oignon » est une déformation progressive du gros orteil (hallux) vers l'extérieur (valgus). Cette déformation est liée au déplacement de 2 os : le premier métatarsien et la première phalange du gros orteil. L’hallux valgus n’est pas lié à une production d’os sur le bord interne du pied. Il s’agit en fait de la tête du premier métatarsien qui fait sailli sur le bord interne du pied. Le gros orteil vient alors s’appuyer sur les orteils latéraux.
L’hallux valgus est une pathologie très fréquente dans les populations latines et nord-africaines. Elle est majoritairement féminine.

D'où vient l'hallux valgus ?

Il existe deux types d’hallux valgus, le premier est congénital (de naissance) et le second est lié au vieillissement.
L’hallux valgus congénital s’observe dès l’adolescence voir dans l’enfance. Il existe souvent plusieurs cas dans une même famille. La déformation se fait progressivement avec un enchaînement de crises douloureuses et de phases moins douloureuses où se produit la déformation.
Dans le cas d’un hallux valgus lié au vieillissement, on voit apparaître celui-ci à l’âge de la ménopause. Il peut se déformer très rapidement. Cet hallux valgus est lié à la distension des tissus.
Le rôle de la chaussure dans la déformation n’est que secondaire Si l’on a longtemps incriminé le chaussage avec hauts talons et chaussures pointues, on sait aujourd’hui que ce type de chaussage ne fait qu’accélérer la déformation, il n’en est pas la cause. Lorsqu’un hallux valgus apparaît, il faut cependant éviter ce type de chaussures.
Le pied plat et l’hallomégalie du premier rayon (gros orteil plus long que les orteils latéraux) sont des facteurs eux aussi aggravant et associés à l’hallux valgus.
Enfin le surpoids peut aggraver de façon importante l’hallux valgus.

Quelle est l’évolution naturelle de l’Hallux Valgus?

L’hallux valgus est une déformation douloureuse du premier rayon. Les patients porteurs d’un hallux valgus sont gênés par des douleurs à la marche. Ces douleurs peuvent même être nocturnes dans les phases de poussées inflammatoires. Ces phases de poussée se succèdent dans le temps à un rythme et pour des durées très variables d’un patient à l’autre.
Lorsque la déformation est devenue importante, on voit apparaître une gêne au chaussage. On peut observer un élargissement de l’avant-pied qui pousse bien souvent les patients à changer de pointure de chaussures.
Enfin, lorsque l’hallux valgus devient très prononcé, il interfère avec les orteils latéraux et peut créer des déformations sur le deuxième, troisième et quatrième orteils. Cette propagation des déformations sur les rayons latéraux devient alors problématique car il ne s’agit plus d’un hallux valgus simple mais d’un trouble statique de l’avant-pied. On voit apparaître des cors sur les orteils du fait de l’aspect en griffe des orteils et des douleurs avec durillon sous l’avant-pied appelées métatarsalgies.

Que Faire Pour Stopper L’évolution ?

L’hallux valgus est une déformation inéluctable et progressive de l’avant-pied. Lorsqu’elle commence à apparaître, la vitesse de progression et l’intensité de la déformation ne peuvent pas être connues à l’avance. Aucun traitement médical ne peut ralentir ou stopper l’évolution. Les traitements médicaux ont pour simple objectif de soulager les douleurs.

TRAITEMENT MÉDICAL

Le traitement médical peut être mis en place pour tenter de soulager les douleurs. Ce traitement médical est purement antalgique car il ne peut pas traiter ou freiner la déformation en hallux valgus. Pour la douleur, on ne peut conseiller la prise d’antalgiques (voir avec votre médecin traitant). Il faut éviter la prise d’anti-inflammatoires à répétition. Il n’y a pas d’indication à une infiltration.
La réduction des facteurs aggravants est toujours intéressante:

- la perte de poids.

- la modification du chaussage (diminution des talons, chaussure plus large).
- des semelles orthopédiques peuvent être nécessaires s’il existe une déformation de l’arrière-pied (pied plat) ou des douleurs sous l’avant du pied (métatarsalgies). Ces semelles orthopédiques ne peuvent en aucun cas freiner l’apparition d’un hallux valgus, elles soulagent simplement le pied.
Votre podologue peut aussi réaliser une orthoplastie c’est-à-dire un espaceur en silicone de façon à éviter le contact entre le premier et le deuxième rayons. Ce type d’espaceur permet d’éviter l’œil de perdrix, mais si un espaceur de la sorte est nécessaire, cela signifie qu’il existe un retentissement sur les orteils latéraux et il est peut être temps de consulter un chirurgien orthopédiste.
Vous trouverez en pharmacie de nombreux dispositifs qui permettent de redresser le gros orteil (hallux). Ces dispositifs peuvent se porter la nuit ou le jour. Ils ont un simple but antalgique (anti-douleur) et ne freineront pas la déformation.

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Quand Dois-Je Consulter Un Chirurgien ?

Les critères qui doivent conduire à consulter sont les suivants : douleurs sévères, gênes au chaussage, diminution du périmètre de marche et retentissement sur les orteils latéraux. L’idéal étant une consultation avant d’observer un retentissement sur les rayons latéraux.ans la majorité des cas c'est le traitement initial.

Quelles Radiographies dois-je faire avant de venir en consultation ?

Un simple bilan radiologique des 2 pieds face et profil en charge est nécessaire. Aucun autre examen radiologique ne doit être engagé à priori. Le bilan radiologique doit comporter des radiographies des deux pieds en charge de face et profil + des clichés des deux chevilles de face en charge avec fil de Méary.

Quand Doit-On Se Faire Opérer ?

L’indication chirurgicale est spécifique a chacun, elle sera discutée au cas par cas en fonction de votre gêne et des déformations observées.
Il n’y pas d’âge pour être opéré, le pied est un élément majeur de la marche et de l’équilibre et il ne faut pas le négliger.
Il n’y a pas beaucoup de contre-indications médicales à la pratique de cette chirurgie car l’anesthésie est le plus souvent locorégionale et a peu d’interférence avec les autres traitements médicaux.

En Quoi Consiste L’intervention Chirurgicale ?

Le traitement chirurgical doit redresser le gros orteil (réaxer l’hallux). Ce type d’intervention permet l’affinement de l’avant-pied, la réapparition d’un mouvement propulsif avec le gros orteil et la disparition des douleurs.
L’intervention consiste en une ostéotomie (fracture osseuse) du premier métatarsien et de la première phalange. Une retension ligamentaire sur le bord interne sera aussi nécessaire de façon à retrouver un hallux dans l’axe et propulsif.
L’incision mesure 3 à 5 centimètres et est située sur le bord interne du gros orteil. Cette incision permet la réalisation d’une ostéotomie du premier métatarsien selon un patron de coupe bien précis. Ainsi on peut observer et doser la translation, c’est-à-dire le déplacement de la tête du premier métatarsien en bonne position. Les fragments osseux seront fixés de façon à assurer une reprise de la marche rapide sans craindre un déplacement de l’ostéotomie. Les vis utilisées sont conservées à vie dans la grande majorité des cas car aujourd’hui elles sont très bien tolérées. L’ostéotomie sur la première phalange est réalisée par une technique dite percutanée avec un mini abord, soit une incision de 0,5 centimètres.
La chirurgie mini invasive fait partie des techniques modernes de traitement de l’hallux valgus. Une grande confusion cependant existe parmi les termes employés au travers de la diffusion de l’information médicale. Il est donc nécessaire d’apporter quelques précisions:
- il ne s’agit pas d’une chirurgie sous microscope ou microchirurgie.
- il ne s’agit pas d’une chirurgie sous contrôle d’une caméra interne ou chirurgie endoscopique.
- il n’existe pas de chirurgie au laser du pied malgré certains écrits peu scrupuleux que l’on retrouve sur internet.
- la chirurgie per cutanée est réalisée au travers d’incisions millimétriques à l’aide de fraises motorisées servant à réaliser les ostéotomies.
- la chirurgie mini invasive est réalisée au travers de petites incisions (de 3 cm en moyenne dans l’hallux valgus).
La technique employée dans notre chirurgie de l’hallux valgus associe des gestes réalisés par mini incision et d’autres en per cutané. La chirurgie mini invasive a pour avantage de réduire le traumatisme chirurgical et ainsi faciliter les suites opératoires en terme de douleur ou de réaction œdémateuse. Pour autant, la chirurgie mini invasive n’a rien de miraculeux et ne garantit pas toujours une récupération plus rapide. Les conditions anatomiques rencontrées lors de l’intervention conditionnent cependant la possibilité d’utiliser ces techniques en particulier lorsqu’il s’agit d’une chirurgie de reprise sur un hallux valgus récidivant.
Enfin en cas d’hallux valgus très sévère avec une déformation majeure et des lésions d’arthrose au niveau de l’articulation métatarso-phalangienne, une intervention d’arthrodèse c’est-à-dire de blocage de l’articulation pourra vous être proposée. Ce type d’indication se discute au cas par cas et doit être réservé aux déformations majeures et dans des cas d’hallux valgus plutôt liés au vieillissement ou dans les cas de reprise.
Des gestes associés pourront être réalisés sur les orteils en cas de griffes ou sur les têtes des métatarsiens latéraux en cas de métatarsalgies(douleurs sous l’avant-pied).

Quelle est le type d’anesthésie utilisé ?

L’anesthésie est loco régionale dans la grande majorité des cas et en l’absence de contre-indication. Elle consiste à vous « endormir » le pied pendant une longue période afin que vous ne ressentiez pas ou peu de douleur. Cette technique permet d’éviter une anesthésie générale beaucoup plus invasive pour l’organisme et pourvoyeuse de nombreux effets secondaires : nausées, vomissements, fatigue, malaise, désorientation, retard d’alimentation, retard de sortie de la clinique...
L’anesthésie loco régionale s’effectue par piqûre au niveau de la cheville qui assure la sensibilité de l’ensemble du pied. Vous pourrez ainsi être opéré(e) sans rien ressentir du tout. Durant l’intervention vous pourre être également sédaté en continu afin de n’éprouver aucune sensation de stress ou d’anxiété. L’anesthésie loco régionale est contre indiquée dans les cas de pathologies neurologiques (antécédent de paralysie, neuropathie périphérique ...), d’antécédents infectieux à la jambe, de trouble de la coagulation, de surpoids...
L’anesthésie générale peut vous être proposée en cas de contre indication à l’anesthésie loco régionale ou si vraiment vous le souhaitez.
Il n’y a pas de transfusion sanguine dans la chirurgie de l’avant pied. Si toutefois vous souffrez d’anémie il vous sera peut être prescrit par l’anesthésiste avant l’intervention du fer ou de l’érythropoïétine (EPO) substance qui stimule la fabrication des globules rouges.

Peut-On Opérer Les Deux Pieds En Même Temps?

Une intervention sur les deux pieds en même temps est une intervention à hauts risques. En effet, si des complications apparaissent en post-opératoire, la récupération peut en être lourdement affectée. Aujourd’hui il semble que la chirurgie bilatérale (les deux pieds) ne soit pas à recommander. Un intervalle de 15 jours à 3 semaines entre les deux interventions permet de s’assurer que la première intervention s’est suffisamment bien passée et que les douleurs ne sont pas trop importantes. Ce délai court permet aussi de diminuer au maximum les temps d’arrêt de travail et d’arrêt des activités sportives.
Cependant tous les cas sont différents et cette question devra être posée à votre chirurgien. De nombreux critères rentrent en compte dans la prise de décision, entre autre votre âge, votre profession et les autres pathologies dont vous pouvez être porteur, et la complexité de la chirurgie du pied à réaliser.nesthésie est locorégionale dans la grande majorité des cas. Elle vous sera expliquée en détail lors de la consultation anesthésique pré-opératoire, par l’un de nos anesthésistes.

Y a t’il des risques à cette intervention ?

Oui, aucune intervention chirurgicale n’est dénuée de risque.
Il existe les risques généraux présents pour toute intervention chirurgicale: infection nosocomiale, saignement, phlébite et embolie pulmonaire, hématome, ischémie, défaut de cicatrisation cutanée ou non consolidation osseuse, neuroalgodystrophie, lésion vasculaire, nerveuse ou tendineuse per-opératoire, gène sur le matériel, douleur et raideur résiduelle, échec de la chirurgie. Ces risques sont heureusement très rares.
Les risques plus spécifiques à la chirurgie de l’hallux valgus sont:
-L’hypocorrection: elle se traduit par la persistance d’un léger hallux valgus. Le risque de récidive de la déformation en hallux valgus est devenu rare mais reste toujours possible, conditionné par le geste chirurgical mais aussi l’importance de la déformation, et d’autres facteurs tels que le pied plat, la surcharge pondérale, l’arthrose, les contraintes de la chaussure et les effets du temps….
-L’hypercorrection dit hallux varus: le gros orteil est dévié en sens inverse et se dirige vers le bord interne de la chaussure. Cette déformation inesthétique entraîne aussi progressivement une déformation en dedans de l’ensemble des orteils et du pied. Un hallux varus important nécessite une nouvelle intervention chirurgicale.
-Le déplacement secondaire (cal vicieux): il est à haut risque en cas de mauvaise qualité osseuse ou si les consignes de marche n’ont pas été respectées. On dit alors que le matériel a « bougé ». La position des fragments osseux les uns par rapport aux autres n’est plus correcte. Il faut dans la grande majorité des cas reprendre l’intervention.
-Le risque de raideur articulaire est une complication possible qui n’affecte pas les fonctions essentielles du gros orteil lorsqu’elle est légère, mais qui peut avoir des conséquences fonctionnelles lorsqu’elle est importante entraînant des difficultés au port de talon haut, à la mise sur la pointe des pieds, et être source de douleurs résiduelles pouvant alors justifier une nouvelle intervention.nesthésie est locorégionale dans la grande majorité des cas. Elle vous sera expliquée en détail lors de la consultation anesthésique pré-opératoire, par l’un de nos anesthésistes.

Combien de temps reste-t-on à la clinique ?

La chirurgie de l’hallux valgus peut être envisagée en ambulatoire dans la même journée ou lors d’une hospitalisation classique.
Les conditions requises pour réaliser une chirurgie en ambulatoire sont :
- une proximité géographique avec la clinique
- un entourage de proximité
- une chirurgie ne portant que sur un pied
- l’absence de contre indication à l’anesthésie loco régionale
- un terrain non propice à la réaction douloureuse
- l’absence d’intolérance aux antalgiques
- l’absence de traitement anti coagulant (Sintrom, Préviscan ...)
Une chirurgie en ambulatoire suppose par ailleurs votre acceptation de l’ensemble du protocole de soins, et une validation à la fois du chirurgien et de l’anesthésiste.
Pour une hospitalisation classique la durée de séjour à la clinique est au minimum de deux nuits, une avant et une après l’intervention.

Est ce une chirurgie douloureuse ?

La chirurgie du pied a réputation d’être douloureuse.
L’amélioration des techniques chirurgicales mais également les progrès de l’anesthésie ainsi que la prise en charge optimisée de la douleur après l’opération ont permis aujourd’hui de réduire considérablement l’importance de celle ci.
La douleur n’en reste pas moins une réaction individuelle d’une grande diversité.