LES METATARSALGIES

Définition et Physio-pathologie

Etiologies des Métarsalgies ?

Les douleurs au niveau des métatarsiens relèvent de causes très diverses, le plus souvent mécaniques:
• les pieds creux, les rétractions du tendon d'Achille pour lesquels l'appui prédomine au niveau de l'avant pied
• l’affaissement de l’avant pied secondaire au pied plat, au surpoids, à l’âge …
• l'hallux valgus dans lequel le gros orteil étant dévié appui moins au sol et l'appui se trouve reporté au niveau du 2ème métatarsien (à la base du 2ème orteil).
• Une anomalie de longueur d'un ou de plusieurs métatarsiens d'origine congénitale, post traumatique ou encore séquelle d'une intervention antérieure... (un métatarsien plus long appui plus au sol, et réciproquement un métatarsien plus court appui moins au sol et ce sont les métatarsiens adjacents qui sont en surcharge)

DIAGNOSTIC

Quelles sont les conséquences des métatarsalgies ?

L’évolution spontanée d’une surcharge mécanique au niveau de l’avant pied est inéluctable, irréversible et entraine successivement:

- des douleurs ou "métatarsalgies" à la marchela formation de durillons plantaires qui ne sont qu'une adaptation par épaississement de la peau à la surcharge mécanique
- une déformation progressive des orteils en "griffe" par suite de leur contraction des puis de leur déformation progressive
- un avant pied "rond" secondaire à l’affaissement de l’avant pied
- une distension progressive des ligaments de soutien des articulations métatarso phalangiennes (entre métatarsien et orteil) ce qui conduit à long terme à un déboîtement complet de l'articulation ou "luxation métatarso phalangienne".

TRAITEMENT MEDICAL

Le traitement médical est tenté en première intention il repose sur:
Les semelles sont le seul moyen de traiter médicalement les métatarsalgies et de ralentir l’évolution des déformations de l’avant pied.Les infiltrations de cortisone sont à éviter car elles favorisent la survenue d’une luxation métatarso phalangienne parfois de façon rapide
Les autres moyens médicaux sont : un chaussage adapté à semelle épaisse et souple, les anti inflammatoires…

Quelle Radiographie Faire Avant De Venir En Consultation?

Un simple bilan radiologique des deux pieds en charge est nécessaire.
Le bilan radiologique doit comporter des radiographies des deux pieds en charge face et profil, plus des clichés des deux chevilles de face en charge avec fil de Méary.
Une incidence de Guntz pourra être rajoutée pour analyser l’architecture des métatarsiens.

Quand faut il se faire opérer ?

Les raisons principales qui justifient l’intervention chirurgicale sont:
- la douleur
- l’échec du traitement médical par semelles plantaires
- le stade de pré luxation ou de luxation articulaire métatarso phalangienne

TRAITEMENT CHIRURGICAL

En quoi consiste la chirurgie ?

L'ostéotomie des métatarsiens constitue la base du traitement chirurgical des métatarsalgies. Une ostéotomie est une découpe osseuse qui vise, en changeant la position ou la forme d’un os, à corriger une déformation. L’ostéotomie des métatarsiens a pour objectif de relever et/ou de raccourcir les métatarsiens pour diminuer leur appui au sol.
Les ostéotomies dites per cutanée sont réalisées à travers une incision millimétrique et à l’aide d’une fraise motorisée. Les ostéotomies ne sont pas fixées. L’ostéotomie porte toujours sur les trois métatarsiens médians (à la base des 2ème 3ème et 4ème orteils) car une ostéotomie sur un seul métatarsien entraîne inéluctablement un report de l’appui sur le métatarsien adjacent.
L'ostéotomie dite de Weil  est réalisée à travers une incision cutanée plus étendue, à l’aide d’une scie et avec une fixation par vis. Cette technique est nécessaire lorsque l'ostéotomie ne porte que sur un seul métatarsien ou lorsqu’il existe une luxation importante ou ancienne d’une articulation métatarso phalangienne par la nécessité de réduire cette luxation.
Un allongement des gastrocnémiens est parfois associé aux ostéotomies. Les gastrocnémiens sont les muscles du mollet qui s’attachent sur le tendon d’Achille. La rétraction de ces muscles entraîne une limitation de mobilité de la cheville en flexion dorsale, vers le haut (un peu comme si l’on marchait sur la pointe des pieds), ce qui engendre une surcharge sur l’avant pied participant aux métatarsalgies. L’intervention consiste, par une petite incision à mi mollet, à inciser la membrane (ou aponévrose) qui recouvre ces muscles permettant ainsi de supprimer la rétraction musculaire et de redonner une meilleure mobilité de la cheville en flexion dorsale.

Quelle est le type d’anesthésie utilisée ?

L’anesthésie est loco régionale. Elle s’effectue par piqûre à proximité des nerfs autour de la cheville, assurant une anesthésie prolongée. Durant l’intervention une médication complémentaire peut être administrée afin de réduire le stress. L’anesthésie générale est cependant envisagée en cas de contre indication à l’anesthésie loco régionale (antécédent de paralysie, sciatique, neuropathie périphérique, antécédents infectieux à la jambe, troubles de la coagulation, surpoids...)

Est ce une chirurgie douloureuse ?

La chirurgie mini invasive, mais surtout l’anesthésie loco régionale dont les effets sont prolongés sur près de 24 heures, ainsi que la prise en charge optimisée de la douleur après l’opération, ont permis aujourd’hui de réduire considérablement l’importance de la douleur qui n’en reste pas moins une réaction individuelle.

L'intervention peut elle être réalisée en ambulatoire ?

Les conditions requises pour réaliser une chirurgie en ambulatoire sont :
•              une proximité géographique avec un centre de soins
•              la présence d’un entourage de proximité
•              une chirurgie ne portant que sur un pied
•              l’absence de contre indication à l’anesthésie loco régionale
•              un terrain non propice à la réaction douloureuse
•              l’absence d’intolérance aux antalgiques
Une chirurgie en ambulatoire suppose par ailleurs votre acceptation de l’ensemble du protocole de soins, et une validation à la fois du chirurgien et de l’anesthésiste.

Quels résultats peut-on attendre de la chirurgie ?

L'objectif premier de l'intervention est de corriger les déformations (avant pied rond, griffes d’orteils, durillons, luxation métatarso phalangiennes), de faciliter le chaussage et de retrouver une marche normale et indolore. Le port de talons hauts et la poursuite d'activités sportives, de danse ou de randonnée,  conditionnés par l’importance des déformations initiales et les capacités de récupération propres à chacun, ne constituent pas l'objectif principal de l'intervention. Les conditions nécessaires à l'obtention d’une récupération fonctionnelle la plus complète possible sont, en outre, l’absence de complication post opératoire, et l’absence d’autres pathologies associées (arthrose …) qui ont leur propres causes et peuvent donc poursuivre leur évolution au delà de l’intervention. Le résultat peut être grevé par la présence de durillon(s) résiduel(s), de raideur au niveau des articulations métatarso phalangiennes en particulier lorsqu’il existe au départ une luxation, de raideur au niveau des orteils lorsque des gestes associés ont été réalisés pour la correction de griffe(s) d’orteil(s)... Un traitement complémentaire par orthèses plantaires est le plus souvent nécessaire pour compléter le résultat ou assurer une prévention au niveau du pied contro latéral.

Quels sont les délais moyens de récupération?

Le temps de récupération est en moyenne de 3 à 4 mois.
L’appui est repris dès le lendemain de l’intervention. 
La marche durant les 15 premiers jours est limitée, ne dépassant pas 10 minutes pour chaque déplacement, le pied devant rester le plus souvent en position allongée. La marche augmente ensuite très progressivement en durée. Une marche normale est retrouvée dans un délai moyen de 3 à 4 mois.
Le chaussage s’effectue à l’aide d’une chaussure post opératoire pendant 45 jours, remplacée ensuite par une chaussure fermée de type tennis, pour retrouver un chaussage « normal » vers 3 à 4 mois.
La conduite automobile est envisageable vers la 6ème semaine. Il s’agit d’une question de sécurité (sauf voiture automatique après chirurgie du pied gauche).
La reprise du travail s’effectue entre 3 et 4 mois, mais peut être plus tardive pour un travail essentiellement debout ou un travail physique lourd.
Les activités sportives ne sont reprises qu’à partir de 6 mois, exception faite de la natation, du vélo (hors VTT ou de course) ou de toute activité ne nécessitant pas un appui répété sur l’avant pied.

Quels sont les risques de cette chirurgie ?

les complications communes à toute intervention:
L’infection nosocomiale : Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle n’entraînant qu’un retard de cicatrisation. L’infection profonde, osseuse ou articulaire, est une complication rare mais grave. Le risque infectieux est minimisé par les précautions pré opératoires et per opératoires (administration d’antibiotiques lors de l’intervention), mais relève aussi de facteurs individuels : défaut d’hygiène corporelle, tabagisme, alcoolisme, obésité, dénutrition, diabète déséquilibré, lésions cutanées, infection urinaire, mauvais état dentaire, antécédent d'infection des os et des articulations, rhumatisme inflammatoire, maladie systémique, maladie dys immunitaire..., traitement médicamenteux : corticoïdes, immunosuppresseurs, chimiothérapie anti cancéreuse...
La phlébite est la formation d’un caillot de sang dans une veine, lequel peut migrer dans les poumons réalisant une embolie pulmonaire. Les facteurs de risques sont le tabagisme, les contraceptifs oraux, l’hormonothérapie substitutive de la ménopause, les antécédents personnels ou familiaux de phlébite, l’insuffisance veineuse, les varices, l’obésité, les troubles de la coagulation et certaines affections (insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, maladie inflammatoire, maladie neurologique, cancer, syndrome néphrotique, polyglobulie, thrombocytose, hyperhomocystéinémie, syndrome des anti phospholipides …).
Le saignement peut entraîner la formation d’ecchymoses ou « bleus » sans conséquence, plus rarement d’un hématome (poche de sang) pouvant nécessiter son évacuation. Les facteurs de risque hémorragique sont les traitements anticoagulants qui doivent être signalés, et certaines affections (thrombopénie, thrombopathie, hémophilie, maladie de Willebrand, insuffisance hépatique, hypovitaminose K ...)
L’ischémie est la formation d’un caillot à l’intérieur d’une artère, pouvant conduire à une nécrose (« ou gangrène ») des tissus. Les facteurs de risque en sont le tabac, le diabète, les antécédents d’artérite des membres inférieurs, les antécédents d’infarctus du myocarde ou d’angine de poitrine, les antécédents d’accident vasculaire cérébral, les vascularites inflammatoires...
Les retards de cicatrisation nécessitent des soins locaux prolongés et sont consécutifs à un hématome, une infection superficielle, une reprise trop précoce des activités ou un trouble de la cicatrisation cutanée dont les facteurs de risques sont le tabac, l’obésité, le diabète, l’artérite, les neuropathies périphériques, les rhumatismes inflammatoires, les maladies systémiques,  les traitements immunosuppresseurs, les traitements corticoïdes, les infiltrations locales de cortisone... Le rejet de points de suture est une complication anodine qui se traduit par un gonflement et une inflammation, puis par l’évacuation d’un liquide à l’aspect de pus qui précède la cicatrisation. Cela nécessite des soins antiseptiques locaux mais non la prise systématique d’antibiotique. Les cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes sont la conséquence soit d’un retard de cicatrisation soit d’une prédisposition qui doit être signalée lorsqu’elle est connue.
L’algodystrophie est une réaction inflammatoire et douloureuse consécutive au traumatisme chirurgical et qui s’étend à l’ensemble du pied parfois jusqu’au genou. Il n’y a pas de traitement spécifique de l’algodystrophie en particulier médicamenteux. Son évolution est longue s’étendant sur plusieurs mois voire une année. La récupération est en général complète mais peut laisser cependant en séquelle une raideur articulaire, ou des douleurs résiduelles.
Le risque de douleur résiduelle est inhérent à tout type d’intervention chirurgicale, faisant suite ou non à une algodystrophie. Ces complications sont en général favorisées par des affections prédisposantes: les antécédents d’algodystrophie, la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique, la dépression, la spasmophilie, le syndrome des jambes sans repos, et certaines affections neurologiques ...
La blessure d’un nerf au niveau d’un orteil n’affecte pas le mouvement mais sa sensibilité (à distinguer dans les suites opératoires d’un engourdissement normal et passager). La blessure d’un tendon entraîne une perte de mouvement volontaire de l’orteil, dont les conséquences peuvent justifier une nouvelle intervention.
Les complications propres à une chirurgie osseuse
La consolidation osseuse des ostéotomies s’effectue entre 1 mois ½ et 3 mois. Un retard de consolidation osseuse peut durer plusieurs mois jusqu’à une année pendant lesquels le pied reste douloureux à la marche. La pseudarthrose est une absence de consolidation osseuse, événement exceptionnel mais qui a pour conséquence la nécessité d’une nouvelle intervention. Le cal vicieux est la consolidation d’une ostéotomie dans une mauvaise position pouvant affecter l’appui au sol du métatarsien avec une récidive douloureuse et nécessiter une nouvelle intervention. Le risque de complication osseuse est conditionné par les difficultés techniques éventuelles lors de l’intervention, par le respect des consignes post opératoires concernant en particulier l'appui du pied, mais aussi par des facteurs de risques que sont le tabagisme, l’alcool, l’obésité, la dénutrition, l’ostéoporose, le déficit en vitamine D, les antécédents de rachitisme, le diabète, les traitements par corticoïdes, l’hyperparathyroïdie... L’ostéonécrose est une nécrose osseuse (ou mortification), événement exceptionnel qui entraine une arthrose et dont les facteurs de risques sont ceux de l’ischémie.
Le risque de raideur articulaire inhérent à toute chirurgie proche d’une articulation, peut avoir des conséquences fonctionnelles lorsqu’elle est importante et être source de douleurs résiduelles pouvant alors justifier une nouvelle intervention. La raideur peut être consécutive à une luxation métatarso phalangienne, une algodystrophie, à une arthrose associée, à des douleurs prolongées post opératoires ou à une forte appréhension entraînant un retard dans la récupération de la marche.
Le « rejet » de vis (dans les ostéotomies de Weil) entraine une gêne au chaussage et nécessite l’ablation du matériel. La fracture de la vis est un événement sans conséquence et indolore. L’allergie aux métaux est une complication rare et souvent connue des patients qui présentent déjà des réactions allergiques lors du port de bijoux en métal non précieux. L’infection au niveau du matériel métallique à partir d’un foyer infectieux à distance (dentaire, ORL, urinaire, cutané...) est exceptionnel.
Les complications propres à la chirurgie des métatarsalgies
Le risque de récidive des métatarsalgies est conditionné par le geste chirurgical, l’importance de la déformation, mais aussi l’ensemble des facteurs favorisant la déformation de l’avant pied et sur lesquels la chirurgie n’a pas d’action (pied creux, surcharge pondérale, les contraintes de la chaussure et les effets du temps....)