ORTHODOC MÉDITERRANÉE
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE - MONTPELLIER
CHIRURGIE OSSEUSE ET ARTICULAIRE - CHIRURGIE PROTHÉTIQUE - CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE - CHIRURGIE DU SPORT
CHIRURGIE DU PIED ET DE LA CHEVILLE
Docteur Baptiste BENAZECH
Les métatarsalgies — douleurs de l'avant-pied
Qu'est-ce qu'une métatarsalgie ?
Une métatarsalgie désigne une douleur localisée au niveau d'un ou de plusieurs métatarsiens, les os qui forment le squelette de l'avant-pied et sur lesquels repose l'essentiel de l'appui à la marche. Ces douleurs se manifestent typiquement sous la plante du pied, à la base des orteils, et s'accompagnent souvent de durillons (callosités) témoignant de la surcharge mécanique.
Les métatarsalgies sont rarement une maladie isolée : elles sont le symptôme d'un déséquilibre de la répartition des appuis au niveau de l'avant-pied, dont les causes sont multiples.
Pourquoi des métatarsalgies apparaissent-elles ?
Les causes sont le plus souvent mécaniques. Le pied creux et les rétractions du tendon d'Achille entraînent un excès d'appui sur l'avant-pied. L'affaissement de l'arche antérieure, favorisé par le pied plat, le surpoids ou le vieillissement, modifie la répartition des charges. L'hallux valgus, en déviant le gros orteil, diminue son rôle d'appui et reporte les contraintes sur le deuxième métatarsien. Une anomalie de longueur d'un ou plusieurs métatarsiens, qu'elle soit congénitale, post-traumatique ou séquellaire d'une intervention antérieure, crée un déséquilibre : un métatarsien trop long supporte un excès de charge, un métatarsien trop court reporte la surcharge sur ses voisins.
Évolution naturelle
L'évolution d'une surcharge mécanique de l'avant-pied est inéluctable et irréversible si elle n'est pas prise en charge. La séquence est bien connue : les douleurs à la marche sont le premier signe, suivies par la formation de durillons plantaires qui ne sont qu'une adaptation de la peau à l'excès de pression. Progressivement, les orteils se déforment en griffe par contraction des tendons, l'avant-pied s'arrondit et les ligaments de soutien des articulations métatarso-phalangiennes se distendent. Au stade ultime, cette distension aboutit à un déboîtement complet de l'articulation : la luxation métatarso-phalangienne.
Consulter avant le stade de luxation : lorsque les orteils commencent à se déformer en griffe ou que les durillons deviennent douloureux malgré les semelles, il est important de consulter un chirurgien orthopédiste. Plus le traitement est précoce, plus la correction est simple et les résultats durables.
Traitement médical
Le traitement médical est proposé en première intention. Il repose sur l'adaptation du chaussage (chaussures larges à semelle rigide, réduction de la hauteur des talons), la confection de semelles orthopédiques avec barre métatarsienne de décharge, et la prise en charge des facteurs aggravants (perte de poids, traitement d'un hallux valgus associé). Ce traitement est purement symptomatique : il soulage les douleurs mais ne corrige pas le déséquilibre mécanique sous-jacent.
Quelles radiographies apporter en consultation ?
Un bilan radiologique des deux pieds en charge (face et profil) est nécessaire, complété par des clichés des chevilles de face en charge avec incidence de Méary. Une incidence de Güntz pourra être ajoutée pour analyser l'architecture des têtes métatarsiennes et repérer un éventuel excès ou défaut de longueur.
Traitement chirurgical
L'intervention chirurgicale est indiquée en cas de douleurs persistantes malgré un traitement médical bien conduit, au stade de pré-luxation ou de luxation métatarso-phalangienne. L'objectif est de corriger le déséquilibre mécanique en rétablissant une répartition harmonieuse des appuis.
Les ostéotomies métatarsiennes
Le geste de base est l'ostéotomie des métatarsiens : une section osseuse contrôlée qui permet de relever et/ou de raccourcir les métatarsiens en surcharge pour diminuer leur appui au sol. La technique percutanée, pratiquée par le Dr Bénazech, permet de réaliser ces ostéotomies par des incisions de quelques millimètres sous contrôle radiographique, réduisant considérablement le traumatisme chirurgical et l'œdème postopératoire.
Des gestes associés sur les orteils (correction de griffes) ou sur le premier rayon (correction d'un hallux valgus) peuvent être réalisés dans le même temps opératoire pour traiter l'ensemble du trouble statique de l'avant-pied.
Résultats attendus : l'objectif premier est de corriger les déformations (avant-pied rond, griffes d'orteils, durillons, luxation métatarso-phalangienne), de faciliter le chaussage et de retrouver une marche normale et indolore. Le port de talons hauts et la poursuite d'activités sportives ne constituent pas l'objectif principal mais sont conditionnés par l'importance des déformations initiales et les capacités de récupération propres à chacun. Un complément par semelles orthopédiques est souvent nécessaire pour optimiser le résultat.
L'anesthésie
L'anesthésie est locorégionale dans la grande majorité des cas. Un bloc nerveux à la cheville assure une anesthésie prolongée de l'ensemble du pied, permettant une intervention indolore avec possibilité de sédation complémentaire. L'anesthésie générale reste possible en cas de contre-indication (pathologie neurologique, trouble de la coagulation, obésité). L'intervention peut être réalisée en ambulatoire.
Risques et complications
Comme pour toute chirurgie, les risques généraux existent : infection (le plus souvent superficielle), phlébite, saignement, ischémie, retard de cicatrisation, algodystrophie, lésion nerveuse ou tendineuse. L'infection profonde osseuse est rare mais grave. Les facteurs de risque personnels (tabagisme, diabète, obésité, traitements immunosuppresseurs) doivent être signalés.
Les risques spécifiques à la chirurgie des métatarsalgies comprennent le retard de consolidation osseuse des ostéotomies (consolidation habituelle entre 6 semaines et 3 mois), le cal vicieux (consolidation en mauvaise position pouvant récidiver la surcharge), la raideur articulaire (surtout en cas de luxation préopératoire), et le risque de récidive conditionné par les facteurs mécaniques sur lesquels la chirurgie n'a pas d'action (pied creux, surpoids, chaussage inadapté). Le « rejet » de vis est possible et nécessite alors son ablation en ambulatoire.
Les suites opératoires en pratique
Toilette et pansement
Le premier pansement est refait au cabinet au 8e jour postopératoire, suivi d'un second pansement pour 8 jours supplémentaires. Les fils résorbables tombent au-delà du 15e jour. Ne pas mouiller le pansement (utiliser une poche plastique pour la douche).
Reprise de la conduite
La conduite automobile est envisageable vers la 6e semaine postopératoire. Plus tôt si véhicule automatique et chirurgie du pied gauche uniquement.
Reprise du travail
La reprise du travail s'effectue entre 3 et 4 mois pour un travail sédentaire, et peut être plus tardive pour un travail debout ou physique. La chaussure postopératoire est portée pendant 45 jours, puis relayée par une chaussure de type tennis.
Reprise du sport
La natation et le vélo (hors VTT) sont repris précocement. Les activités avec appui répété sur l'avant-pied (course, danse, randonnée) ne sont reprises qu'à partir de 6 mois. Un chaussage normal est retrouvé vers 3 à 4 mois.
Questions fréquentes
Les semelles orthopédiques constituent le traitement de première intention et suffisent souvent aux stades débutants. Elles soulagent la douleur en redistribuant les appuis. En revanche, lorsque des griffes d'orteils ou une luxation métatarso-phalangienne sont installées, les semelles ne peuvent plus corriger le problème et la chirurgie devient nécessaire.
Oui, l'appui est autorisé dès le lendemain de l'intervention dans la chaussure postopératoire. Cependant, les déplacements doivent être limités à 10 minutes les 15 premiers jours, le pied restant le plus souvent en position allongée. La marche augmente ensuite progressivement pour retrouver une marche normale vers 3 à 4 mois.
La chirurgie percutanée et l'anesthésie locorégionale dont les effets se prolongent sur près de 24 heures ont considérablement réduit les douleurs postopératoires. Un protocole antalgique adapté est prescrit pour les jours suivants. La douleur reste cependant une réaction individuelle variable.
Le risque de récidive existe et dépend de facteurs sur lesquels la chirurgie n'a pas d'action directe : pied creux, surcharge pondérale, chaussage inadapté et vieillissement naturel du pied. Le port de semelles orthopédiques en complément de la chirurgie aide à prévenir les récidives.
Les vis sont conçues pour rester en place définitivement. Un retrait n'est nécessaire qu'en cas de gêne locale au chaussage (« rejet » de vis), ce qui se pratique alors en ambulatoire. La fracture d'une vis est un événement sans conséquence et indolore.
En cas de douleur intense ne cédant pas aux antalgiques, de fièvre, de saignement important ou de tout signe anormal, contactez votre chirurgien. En urgence, le service des urgences de la Polyclinique Saint-Roch est joignable au 04 67 61 88 88.
Prenez rendez-vous avec notre spécialiste du pied et de la cheville
Polyclinique Saint-Roch — 550, avenue du Colonel André Pavelet — 34070 Montpellier
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