LE NEVROME DE MORTON

ANATOMIE

Le névrome de Morton est une tuméfaction nerveuse (ou « névrome ») d'origine mécanique, résultat de la compression d'un nerf sous un ligament. Le nerf dit "inter digital" est situé dans un espace étroit entre deux métatarsiens (os à la racine des orteils) et passe sous un ligament dit "inter métatarsien" sous lequel il se trouve comprimé, s'irrite et gonfle. Le névrome de Morton se situe dans la majorité des cas entre les 3ème et 4ème orteils, plus rarement entre les 2ème et 3ème orteils et exceptionnellement dans les deux espaces à la fois.

Quelles sont les causes du névrome de Morton ?

Le névrome de Morton est la conséquence d’une surcharge de l’avant pied que l’on rencontre dans les pieds creux, les rétractions du tendon d’Achille, dans les affaissement de l’avant pied.... Le névrome de Morton n’est pas une tumeur.

Quelles sont les conséquences du névrome de Morton ?

Le névrome de Morton entraîne des douleurs, souvent vives, à type de brûlures ou de décharges électriques, limitant la marche, augmentée par un chaussage serré et nécessitant souvent un déchaussage et un massage du pied. L’évolution spontanée du névrome de Morton a pour seul risque la persistance des douleurs. Le nerf interdigital ne commande pas de muscles, il n' y  a donc pas de risque de paralysie. Il assure cependant la sensibilité entre deux orteils avec le risque d'une atténuation ou d’une perte progressive de cette sensibilité.  Le névrome de Morton peut être associé à d’autres douleurs osseuses ou articulaires, conséquences de la surcharge mécanique sur l'avant pied, ou "métatarsalgies". 

DIAGNOSTIC

TRAITEMENT MEDICAL

Existe-t-il d’autres traitements que la chirurgie?

Les semelles orthopédiques sont de peu d’effet sur le névrome de Morton mais peuvent être efficaces sur les métatarsalgies associées.
L’infiltration de cortisone est un moyen de soulager un névrome de Morton mais sans garantie de résultat ou d’effet prolongé.
Les autres moyens médicaux sont : un chaussage adapté large, les anti inflammatoires...

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Quand faut il se faire opérer ?

Les raisons principales qui justifient l’intervention chirurgicale sont
•              la douleur
•              l’échec du traitement par infiltration
•              l’association à une déformation avancée de l’avant pied

En quoi consiste l’intervention ?

Le traitement chirurgical du névrome de Morton offre deux possibilités thérapeutiques :
• soit la libération du nerf qui consiste en la section du ligament sous lequel le nerf est comprimé. Elle a pour avantage la préservation du nerf mais pour inconvénient le risque d’un névrome persistant douloureux.
• soit la résection du névrome, qui a pour avantage la suppression définitive du névrome mais pour inconvénients une perte de sensibilité entre les orteils qui est sans conséquence fonctionnelle et le risque d’un moignon de nerf restant douloureux. Cette dernière technique a notre préférence.

Quel est le mode d’anesthésie?

L’anesthésie est loco régionale. Elle s’effectue par piqûre à proximité des nerfs autour de la cheville, assurant une anesthésie prolongée. Durant l’intervention une médication complémentaire peut être administrée afin de réduire le stress. L’anesthésie générale est cependant envisagée en cas de contre indication à l’anesthésie loco régionale (antécédent de paralysie, sciatique, neuropathie périphérique, antécédents infectieux à la jambe, troubles de la coagulation, surpoids...) 

QUESTIONS FREQUENTES

Est ce une chirurgie douloureuse ?

La chirurgie du névrome de Morton est habituellement peu douloureuse. L’anesthésie loco régionale dont les effets sont prolongés sur près de 24 heures, ainsi que la prise en charge optimisée de la douleur après l’opération, permettent de réduire considérablement l’importance de la douleur qui n’en reste pas moins une réaction individuelle. 

Quels résultats peut-on attendre de la chirurgie ?

L’objectif premier de l'intervention est de supprimer les douleurs liées au névrome, de faciliter le chaussage et de retrouver une marche normale. Le port de talons hauts, la poursuite d'activités sportives, de danse ou de randonnée, conditionnés par les déformations et/ou les douleurs associées et les capacités de récupération propres à chacun, ne constituent pas l'objectif principal de l'intervention. Les conditions nécessaires à l'obtention d’une récupération fonctionnelle la plus complète possible sont, en outre, l’absence de complication post opératoire et l’absence d’autres pathologies associées en particulier de métatarsalgies qui ont leur propres causes et peuvent donc poursuivre leur évolution au delà de l’intervention. Elles nécessitent le plus souvent un traitement complémentaire par semelles orthopédiques.
Les marches prolongées et les activités sportives pourront être reprises huit semaines après l’intervention.

Quels sont les délais moyens de récupération?

Le temps de récupération est en moyenne de 1 mois 1/2.
L’appui est repris dès le lendemain de l’intervention. 
La marche durant les 15 premiers jours est limitée, ne dépassant pas 10 minutes pour chaque déplacement, le pied devant rester le plus souvent en position allongée. La marche augmente ensuite très progressivement en durée.
Le chaussage ne nécessite pas le port d’une chaussure spécifique post opératoire. 
La conduite automobile est envisageable entre 15 jours et 3 semaines. Il s’agit d’une question de sécurité (sauf voiture automatique après chirurgie du pied gauche).
La reprise du travail s’effectue à 3 semaines mais peut être plus tardive pour un travail essentiellement debout ou un travail physique lourd.
Les activités sportives ne sont reprises qu’au delà de 1 mois ½ après disparition des dernières douleurs, exception faite de la natation ou de toute activité ne nécessitant pas un appui répété sur l’avant pied. 

L'intervention est elle réalisée en ambulatoire ?

La chirurgie du névrome de Morton est en règle réalisée en ambulatoire. Les conditions requises pour réaliser une chirurgie en ambulatoire sont :
·      une proximité géographique avec un centre de soins
·      la présence d’un entourage de proximité
·      une chirurgie ne portant que sur un pied
·      l’absence de contre indication à l’anesthésie loco régionale
·      un terrain non propice à la réaction douloureuse
·      l’absence d’intolérance aux antalgiques
Une chirurgie en ambulatoire suppose par ailleurs votre acceptation de l’ensemble du protocole de soins, et une validation à la fois du chirurgien et de l’anesthésiste.  

Quels sont les risques de cette chirurgie ?

les complications communes à toute intervention:
L’infection nosocomiale : Il s’agit le plus souvent d’une infection superficielle n’entraînant qu’un retard de cicatrisation. L’infection profonde, osseuse ou articulaire, est une complication rare mais grave. Le risque infectieux est minimisé par les précautions pré opératoires et per opératoires (administration d’antibiotiques lors de l’intervention), mais relève aussi de facteurs individuels : défaut d’hygiène corporelle, tabagisme, alcoolisme, obésité, dénutrition, diabète déséquilibré, lésions cutanées, infection urinaire, mauvais état dentaire, antécédent d'infection des os et des articulations, rhumatisme inflammatoire, maladie systémique, maladie dys immunitaire..., traitement médicamenteux : corticoïdes, immunosuppresseurs, chimiothérapie anti cancéreuse...
La phlébite est la formation d’un caillot de sang dans une veine, lequel peut migrer dans les poumons réalisant une embolie pulmonaire. Les facteurs de risques sont le tabagisme, les contraceptifs oraux, l’hormonothérapie substitutive de la ménopause, les antécédents personnels ou familiaux de phlébite, l’insuffisance veineuse, les varices, l’obésité, les troubles de la coagulation et certaines affections (insuffisance respiratoire, insuffisance cardiaque, maladie inflammatoire, maladie neurologique, cancer, syndrome néphrotique, polyglobulie, thrombocytose, hyperhomocystéinémie, syndrome des anti phospholipides …).
Le saignement peut entraîner la formation d’ecchymoses ou « bleus » sans conséquence, plus rarement d’un hématome (poche de sang) pouvant nécessiter son évacuation. Les facteurs de risque hémorragique sont les traitements anticoagulants qui doivent être signalés, et certaines affections (thrombopénie, thrombopathie, hémophilie, maladie de Willebrand, insuffisance hépatique, hypovitaminose K ...)
L’ischémie est la formation d’un caillot à l’intérieur d’une artère, pouvant conduire à une nécrose (« ou gangrène ») des tissus. Les facteurs de risque en sont le tabac, le diabète, les antécédents d’artérite des membres inférieurs, les antécédents d’infarctus du myocarde ou d’angine de poitrine, les antécédents d’accident vasculaire cérébral, les vascularites inflammatoires...
Les retards de cicatrisation nécessitent des soins locaux prolongés et sont consécutifs à un hématome, une infection superficielle, une reprise trop précoce des activités ou un trouble de la cicatrisation cutanée dont les facteurs de risques sont le tabac, l’obésité, le diabète, l’artérite, les neuropathies périphériques, les rhumatismes inflammatoires, les maladies systémiques,  les traitements immunosuppresseurs, les traitements corticoïdes, les infiltrations locales de cortisone... Le rejet de points de suture est une complication anodine qui se traduit par un gonflement et une inflammation, puis par l’évacuation d’un liquide à l’aspect de pus qui précède la cicatrisation. Cela nécessite des soins antiseptiques locaux mais non la prise systématique d’antibiotique. Les cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes sont la conséquence soit d’un retard de cicatrisation soit d’une prédisposition qui doit être signalée lorsqu’elle est connue.
L’algodystrophie est une réaction inflammatoire et douloureuse consécutive au traumatisme chirurgical et qui s’étend à l’ensemble du pied parfois jusqu’au genou. Il n’y a pas de traitement spécifique de l’algodystrophie en particulier médicamenteux. Son évolution est longue s’étendant sur plusieurs mois voire une année. La récupération est en général complète mais peut laisser cependant en séquelle une raideur articulaire, ou des douleurs résiduelles.
Le risque de douleur résiduelle est inhérent à tout type d’intervention chirurgicale, faisant suite ou non à une algodystrophie. Ces complications sont en général favorisées par des affections prédisposantes: les antécédents d’algodystrophie, la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique, la dépression, la spasmophilie, le syndrome des jambes sans repos, et certaines affections neurologiques ...
La blessure d’un nerf au niveau d’un orteil n’affecte pas le mouvement mais sa sensibilité (à distinguer dans les suites opératoires d’un engourdissement normal et passager). La blessure d’un tendon entraîne une perte de mouvement volontaire de l’orteil, dont les conséquences peuvent justifier une nouvelle intervention.
Les complications propres à la chirurgie du névrome de Morton
Une douleur résiduelle après chirurgie du névrome de Morton peut relever de différentes causes. La plus fréquente est une pathologie associée de surcharge articulaire (ou métatarsalgie) nécessitant un traitement propre le pus souvent par orthèses plantaires. La persistance d’un moignon de nerf douloureux (qui porte aussi le nom de névrome) peut être responsable de douleurs résiduelles. Pour éviter au mieux ce type de complication il convient de bien respecter la période de repos initiale de 15 jours. Un moignon douloureux est difficilement traité soit par infiltration de cortisone soit par une nouvelle exérèse chirurgicale de succès très incertain. Enfin le risque de douleur résiduelle est inhérent à tout type d’intervention en général favorisé par des affections prédisposantes:  les antécédents d’algodystrophie, la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique, la dépression, la spasmophilie, le syndrome des jambes sans repos, et certaines affections neurologiques ...