ORTHODOC MÉDITERRANÉE
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE - MONTPELLIER
CHIRURGIE OSSEUSE ET ARTICULAIRE - CHIRURGIE PROTHÉTIQUE - CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE - CHIRURGIE DU SPORT
CHIRURGIE DU PIED ET DE LA CHEVILLE
Docteur Baptiste BENAZECH
Le tendon d'Achille : tendinopathie et rupture
Le tendon d'Achille est le plus volumineux et le plus puissant du corps humain. Il relie les muscles du mollet (triceps sural) au calcanéum (os du talon) et transmet la force nécessaire à la propulsion lors de la marche, de la course et du saut. Sa pathologie est fréquente et concerne aussi bien le sportif que le sédentaire. On distingue deux grandes situations : la tendinopathie (atteinte chronique et progressive) et la rupture (accident aigu).
La tendinopathie d'Achille
Qu'est-ce que c'est ?
La tendinopathie d'Achille correspond à une souffrance chronique du tendon, liée à une dégénérescence de ses fibres. Elle touche préférentiellement les sportifs (coureurs à pied, joueurs de sports collectifs), mais aussi les personnes sédentaires, en particulier après 40 ans. On distingue deux localisations principales : la tendinopathie du corps du tendon (partie moyenne, 2 à 6 cm au-dessus du talon) et la tendinopathie d'insertion (zone d'attache sur le calcanéum).
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs favorisent l'apparition d'une tendinopathie d'Achille : l'augmentation brutale de l'intensité ou du volume d'entraînement, un chaussage inadapté, des troubles architecturaux du pied (pied creux, pied plat valgus), une raideur du mollet, le surpoids, certains médicaments (fluoroquinolones, statines) et le tabagisme. La connaissance de ces facteurs est essentielle car leur correction fait partie intégrante du traitement.
Comment cela se manifeste-t-il ?
La douleur s'installe progressivement à l'arrière de la cheville, souvent le matin au lever (dérouillage matinal) et au début de l'activité sportive. Elle peut diminuer à l'échauffement pour réapparaître ensuite. Un épaississement fusiforme du tendon est souvent palpable. Dans les formes d'insertion, la douleur est localisée directement sur le talon, parfois associée à un relief osseux postérieur (bosse de Haglund).
Diagnostic
L'examen clinique est le temps essentiel du diagnostic. Il est complété par une échographie qui analyse la structure du tendon (épaississement, nodule, fissure) et par une IRM dans les cas complexes ou préchirurgicaux. Les radiographies de profil permettent de rechercher des calcifications tendineuses ou une bosse de Haglund en cas de tendinopathie d'insertion.
Traitement médical
Le traitement médical est toujours la première étape. Il repose sur plusieurs piliers complémentaires. La kinésithérapie avec un programme d'exercices excentriques (protocole de Stanish) constitue le traitement de référence, avec des résultats favorables dans environ 70 % des cas. Le port de talonnettes (3 à 5 mm de surélévation) diminue les contraintes sur le tendon. La correction des facteurs de risque (adaptation de l'entraînement, changement de chaussage, perte de poids) est indispensable. Les ondes de choc extracorporelles sont une option validée en cas de résistance au traitement initial. Les anti-inflammatoires par voie orale peuvent soulager les poussées douloureuses, mais ne traitent pas la cause. Les infiltrations de corticoïdes sont contre-indiquées à proximité du tendon d'Achille en raison du risque de rupture.
Traitement chirurgical
La chirurgie est envisagée après 6 mois minimum de traitement médical bien conduit, sans amélioration satisfaisante. Selon la localisation et le type de lésion, plusieurs techniques sont possibles : peignage tendineux (incisions longitudinales dans le tendon pour stimuler la cicatrisation), excision du tissu dégénératif, résection d'une bosse de Haglund en cas de conflit postérieur, ou désinsertion-réinsertion sur ancre en cas de tendinopathie d'insertion calcifiée étendue. L'intervention est réalisée sous anesthésie locorégionale. L'hospitalisation est de 24 heures.
La rupture du tendon d'Achille
Comment cela survient-il ?
La rupture du tendon d'Achille survient lors d'une contraction musculaire brutale, le plus souvent au cours d'une activité sportive (démarrage, changement de direction, réception de saut). Elle touche typiquement l'homme entre 30 et 50 ans, souvent sportif occasionnel. Le patient décrit un claquement brutal à l'arrière de la cheville, comme un coup de fouet, suivi d'une impotence fonctionnelle. La rupture peut aussi survenir sur un tendon déjà fragilisé par une tendinopathie chronique méconnue, certains médicaments (fluoroquinolones) ou des infiltrations de corticoïdes inappropriées.
Diagnostic
L'examen clinique est en général suffisant pour poser le diagnostic. Le patient ne peut plus se mettre sur la pointe du pied du côté atteint. On palpe une encoche (un « creux ») dans le tendon. Le test de Thompson est positif : lorsque l'on comprime le mollet, le pied ne bouge plus, alors qu'il devrait normalement se mettre en flexion plantaire. Une échographie peut confirmer le diagnostic en cas de doute (rupture partielle, consultation tardive).
Traitement
Le choix entre traitement orthopédique (non chirurgical) et traitement chirurgical fait l'objet d'un dialogue avec le patient. Chaque option a ses avantages et ses limites, et le choix est individualisé en fonction du profil du patient, de son âge, de son niveau d'activité et du type de rupture.
Traitement orthopédique (fonctionnel)
Il repose sur une immobilisation en botte de marche avec talonnettes, le pied en équin (pointe vers le bas) pour mettre les deux extrémités du tendon en contact. L'appui est autorisé immédiatement dans la botte. Les talonnettes sont diminuées progressivement sur 6 à 8 semaines pour ramener le pied en position neutre. Ce traitement évite les risques chirurgicaux (infection, cicatrisation) mais présente un taux de re-rupture légèrement supérieur (environ 5 à 10 %).
Traitement chirurgical
La suture chirurgicale peut être réalisée par technique ouverte ou mini-invasive (percutanée). La technique mini-invasive réduit les risques de complications cicatricielles et permet une récupération plus rapide. L'intervention est réalisée sous anesthésie locorégionale. Le taux de re-rupture après chirurgie est d'environ 2 à 4 %. Le traitement chirurgical est généralement privilégié chez le sujet jeune, sportif ou en cas de rupture très rétractée.
Les suites opératoires
Quelle que soit la méthode choisie, les suites comprennent une immobilisation en botte avec appui progressif. Un traitement anticoagulant est prescrit pendant la période d'immobilisation. La rééducation est débutée précocement, d'abord en décharge puis en charge croissante. La récupération complète nécessite 4 à 6 mois. La reprise des sports à risque (course, sports de pivot) est autorisée entre le 6e et le 9e mois selon l'évolution.
Reprise des activités
Toilette et pansement
Douche autorisée en protégeant la botte ou les cicatrices. Massage cicatriciel recommandé dès la cicatrisation obtenue pour limiter les adhérences. Surveillance quotidienne de la peau sous la botte (rougeurs, frottements).
Conduite automobile
Envisageable vers la 8e semaine (après ablation de la botte), plus tôt avec une boîte automatique si le côté gauche est atteint. Chaussage fermé et stable indispensable (basket type running).
Reprise du travail
Travail sédentaire : reprise possible avec la botte dès la 3e à 4e semaine. Métiers debout : 2 à 3 mois. Métiers physiques ou travail en hauteur : 4 à 6 mois selon l'évolution de la rééducation.
Reprise du sport
Natation dès le 3e mois. Vélo et course en ligne à partir du 4e mois. Sports de pivot et de contact (football, tennis, badminton) entre le 6e et le 9e mois, après une phase de réathlétisation supervisée.
Questions fréquentes
Le choix est individualisé. Le traitement orthopédique (fonctionnel) convient aux patients peu sportifs, aux ruptures peu rétractées et aux patients présentant des facteurs de risque chirurgicaux (diabète, tabagisme, problèmes de cicatrisation). Le traitement chirurgical est privilégié chez les sujets jeunes, sportifs ou en cas de rupture très rétractée. Les deux options donnent des résultats fonctionnels comparables à condition que le protocole soit strictement suivi.
Les risques principaux sont l'infection (la peau de la région achilléenne cicatrise moins bien que d'autres régions), la re-rupture (2 à 4 %), la lésion du nerf sural (engourdissement du bord externe du pied), l'algoneurodystrophie (rare), la phlébite et l'excès de longueur ou de tension du tendon réparé. Les techniques mini-invasives ont significativement réduit les complications cicatricielles.
Le risque de re-rupture existe quelle que soit la méthode de traitement. Il est estimé à 2-4 % après chirurgie et 5-10 % après traitement orthopédique. La majorité des re-ruptures surviennent dans les 3 premiers mois, lors de la phase de fragilité du tendon en cours de cicatrisation. Le respect scrupuleux du protocole de rééducation et des délais de reprise sportive réduit considérablement ce risque.
Les fluoroquinolones (antibiotiques comme la ciprofloxacine ou l'ofloxacine) sont un facteur de risque reconnu de tendinopathie et de rupture du tendon d'Achille. Le risque est majoré chez les sujets de plus de 60 ans, en cas de prise concomitante de corticoïdes et chez les patients insuffisants rénaux. Si vous prenez ces médicaments et ressentez des douleurs du tendon d'Achille, consultez rapidement votre médecin.
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Polyclinique Saint-Roch — Montpellier
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