LES ENTORSES DE LA CHEVILLE

Les entorses de la cheville sont des traumatismes très fréquents, le plus souvent résultant d'une torsion du pied vers l'intérieur (inversion).
Les signes habituels sont : une douleur et un gonflement qui sont prédominants au niveau de la partie antéro-latérale de la cheville.
Le diagnostic est posé avant tout par l'examen clinique. On peut être amené à réaliser un bilan d'imagerie (radiographies, échographie).

Le traitement est résumé par l'acronyme PRICE (protection, repos, ice, compression, and elevation, c'est-à-dire, protection, repos, glace, compression et élévation pour protection) et une mise en charge précoce dans le cas des entorses bénignes. Dans le cas des entorses modérées et sévères une immobilisation suivie d'une kinésithérapie est préconisée. Dans certains cas très rare, une réparation chirurgicale peut être nécessaire.

ANATOMIE

Les ligaments de la cheville les plus importants sont les suivants:

-Deltoïde (le ligament médial, fort)
-Talofibulaire antérieur et postérieur (ligaments latéraux)
-Calcanéofibulaire (ligaments latéraux, voir figure Ligaments de la cheville)

L'inversion forcée (tourner le pied vers l'intérieur) entraîne les ligaments latéraux, généralement en commençant par le ligament talofibulaire antérieur. La plupart des déchirures sont dues à une inversion. Les entorses graves entraînent parfois une instabilité articulaire chronique et prédisposent à d'autres entorses. L'inversion peut également provoquer des fractures du dôme talaire, avec ou sans entorse de la cheville.

Une éversion (tourner le pied vers l'extérieur) force l'articulation médialement. Cette force provoque souvent une fracture-avulsion de la malléole interne plutôt qu'une entorse du ligament car le ligament deltoïde est extrêmement solide. Cependant, l'éversion peut aussi causer une entorse. L'éversion comprime également l'articulation latéralement; cette compression est souvent associée à une dorsiflexion, et peut fracturer la partie distale du péroné ou déchirer les ligaments syndesmotiques entre le tibia et le péroné juste à côté de la cheville (entorse tibiofibulaire de la cheville). Parfois, les forces d'éversion sont transmises le long du péroné fracturé vers la tête du péroné juste en dessous du genou (appelée fracture de Maisonneuve).

Des entorses de la cheville récurrentes peuvent endommager la proprioception de la cheville et donc prédisposer à de futures entorses de la cheville. La plupart des entorses de la cheville sont bénignes.

DIAGNOSTIC

L'examen clinique est fondamental pour faire le diagnosctic d'une entorse de la cheville.

Les entorses de la cheville provoquent des douleurs, une augmentation de volume et parfois des spasmes musculaires. L'emplacement de la douleur et de l'œdème est fonction des lésions:

-Entorses par inversion: en général au niveau de la partie antérolatérale de la cheville
-Blessures d'éversion: maximales sur le ligament deltoïde
-Fracture de Maisonneuve: au-dessus du péroné proximal ainsi que de la partie médiale et parfois latérale de la cheville
-Entorses au troisième degré (déchirures complètes, impliquant souvent les deux ligaments médiaux et latéraux): souvent diffuses ...

Généralement, la douleur est maximale au niveau des ligaments lésés plutôt que de l'os; la douleur qui est plus intense au niveau de l'os que sur les ligaments évoque une fracture.

Dans les entorses légères de la cheville (1er degré), la douleur et l'augmentation de volume sont minimes, mais la cheville est affaiblie et peut être susceptible d'être à nouveau blessée. La guérison prend quelques semaines.

Dans les entorses de la cheville de modérées à sévères (2e degré), la cheville est souvent enflée et porteuse d'hématomes; la marche est douloureuse et difficile. La guérison prend parfois plusieurs mois.

Dans les entorses de la cheville très sévères (3e degré), toute la cheville peut être enflée et couverte d'hématome. La cheville est instable et ne peut pas supporter le poids. Les nerfs peuvent également être endommagés. Le cartilage articulaire peut être déchiré, entraînant une douleur durable, un gonflement, une instabilité articulaire, une arthrite précoce et parfois des anomalies de la marche. La guérison des entorses de la cheville très sévères prend habituellement 6 à 8 semaines mais les douleurs peuvent persister au dela de 3 mois.

Le diagnostic d'entorse de la cheville est en priorité clinique; les rx ne sont pas nécessaires pour tous les patients.

Un stress test pour évaluer l'intégrité du ligament est important. Cependant, en cas de douleur et d'augmentation de volume ou de spasme importants, l'examen est généralement retardé jusqu'à ce que les rx permettent d'exclure une fracture. En outre, l'évaluation de la stabilité de l'articulation peut être difficile en raison de l'augmentation de son volume et des spasmes; ainsi, après plusieurs jours, un nouvel examen est utile. La cheville peut être immobilisée jusqu'à ce que l'examen soit possible.

Le test du tiroir antérieur de la cheville est effectué pour évaluer la stabilité du ligament talofibulaire antérieur, ce qui aide ainsi à différencier les entorses du ligament latéral du 2e degré de celles du 3e degré. Pour ce test, les patients sont assis ou allongés en décubitus dorsal avec le genou légèrement fléchi; une main de l'examinateur s'oppose au déplacement antérieur de l'extrémité distale du tibia tandis que l'autre prend le talon en le tirant vers l'avant (tiroir astragalien antérieur). Un mouvement vers l'avant du pied indique une déchirure du 3e degré.

Les entorses péronéo-tibiales inférieures doivent être évoquées lorsque le mécanisme est l'éversion et si l'éversion reproduit la douleur; l'articulation tibiofibulaire distale, juste en amont de la coupole du talus, peut être sensible.

Si les signes suggèrent une entorse du ligament deltoïde ou de la partie haute de la cheville, les praticiens doivent rechercher des éléments en faveur d'une fracture proximale du péroné.

Les entorses de la cheville doivent être différenciées des fractures avulsion de la base du 5e métatarsien, des blessures du tendon d'Achille, et des fractures du dôme du talus, qui peuvent provoquer des symptômes similaires.

BILAN D'IMAGERIE

Des radiographies de face, de profil et obliques (mortaise) de la cheville sont effectuées pour exclure les fractures cliniquement significatives. Les critères cliniques (règles d'Ottawa pour la cheville) sont utilisés pour déterminer si les rx sont nécessaires afin de réserver les rx aux patients les plus susceptibles d'avoir une fracture qui nécessitera un traitement spécifique.

L'échographie est un excellent examen pour faire le diagnostic d'entorse à la phase précoce. Il nécessite un opératuer entrainé.

La radiographie de la cheville n'est nécessaire qu'en cas de douleurs à la cheville et en présence de l'une des conditions suivantes:
-Âge > 55 ans
-Incapacité à supporter son poids sans assistance immédiatement après le traumatisme et dans le service des urgences (sur 4 pas), ou sans boiter
-Douleur osseuse située dans les 6 cm du bord postérieur ou à la pointe de chaque malléole

En cas de fracture de Maisonneuve, les rx peuvent montrer une mortaise élargie.

Les entorses douloureuses après 6 semaines peuvent nécessiter des examens complémentaires (IRM) pour identifier des blessures négligées et subtiles, comme une fracture de l'astragale, des entorses hautes de la cheville, ou d'autres entorses complexes de la cheville.

TRAITEMENT MÉDICAL

PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation) et mobilisation précoce pour les entorses bénignes
Immobilisation et rééducation pour les entorses plus graves sont la règle. Les délais varient en fonction de la gravité des lésions et du profil du patient.
Beaucoup d'entorses de cheville évoluent bien avec un traitement minime et une mobilisation précoce. Les attelles soulagent la douleur mais n'influencent pas le résultat final. Des béquilles sont utilisées pour tous les entorses jusqu'à ce que la marche soit normale.

Le protocole habituel est :
Entorses légères: RICE et mise en charge et mobilisation dès que cela peut être toléré (généralement en quelques jours)
Entorses modérées: traitées par RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation, c'est-à-dire, Repos, Glace, Compression, Élévation) avec immobilisation de la cheville en position neutre au moyen d'une attelle postérieure ou d'une botte, suivie d'un traitement de mobilisation et d'une kinésithérapie
Entorses graves : immobilisation (éventuellement avec un plâtre), rarement réparation chirurgicale et kinésithérapie
Les entorses péronéotibiales inférieures sont traitées habituellement par une immobilisation en décharge pendant plusieurs semaines.