Les entorses de la cheville

Les entorses de la cheville sont des traumatismes très fréquents, le plus souvent résultant d'une torsion du pied vers l'intérieur (inversion). Elles se manifestent par une douleur et un gonflement prédominants au niveau de la partie antéro-latérale de la cheville. Le diagnostic repose avant tout sur l'examen clinique, éventuellement complété par un bilan d'imagerie (radiographies, échographie).

Le traitement repose sur le protocole PRICE (Protection, Repos, Ice — glace, Compression, Élévation) associé à une mise en charge précoce pour les entorses bénignes. Les entorses modérées et sévères nécessitent une immobilisation suivie d'une kinésithérapie. Dans de rares cas, une réparation chirurgicale peut s'avérer nécessaire.

Rappel anatomique

La stabilité de la cheville est assurée par un ensemble de ligaments. Du côté externe, le ligament collatéral latéral se compose de trois faisceaux : le ligament talofibulaire antérieur, le ligament calcanéofibulaire et le ligament talofibulaire postérieur. Du côté interne, le ligament deltoïde est un ligament large et extrêmement solide. Au-dessus de l'articulation, la syndesmose tibiofibulaire (ligament péronéo-tibial antérieur) maintient la pince bimalléolaire.

Mécanisme d'inversion

L'inversion forcée (torsion du pied vers l'intérieur) met en tension les ligaments latéraux, en commençant généralement par le ligament talofibulaire antérieur. La plupart des déchirures ligamentaires sont dues à ce mécanisme. Les entorses graves peuvent provoquer une instabilité articulaire chronique et prédisposer à de nouvelles entorses. L'inversion peut également entraîner des fractures du dôme talien, avec ou sans entorse associée.

Mécanisme d'éversion

L'éversion (torsion du pied vers l'extérieur) exerce une contrainte sur le versant interne de l'articulation. En raison de la solidité du ligament deltoïde, ce mécanisme provoque plus fréquemment une fracture-avulsion de la malléole interne qu'une entorse isolée. L'éversion peut aussi comprimer le versant latéral de l'articulation, fracturer le péroné distal ou déchirer les ligaments de la syndesmose (entorse tibiofibulaire). Dans certains cas, la force se transmet le long du péroné jusqu'à sa tête, réalisant une fracture de Maisonneuve.

Diagnostic clinique

L'examen clinique est fondamental pour diagnostiquer une entorse de la cheville. Les signes habituels sont la douleur, l'augmentation de volume articulaire et parfois des spasmes musculaires. La localisation de la douleur et de l'œdème oriente vers le type de lésion : les entorses par inversion entraînent des douleurs antéro-latérales, les lésions par éversion sont maximales sur le ligament deltoïde, et les fractures de Maisonneuve provoquent une douleur au-dessus du péroné proximal associée à une douleur médiale de la cheville.

Classification des entorses

Entorse légère (1er degré)

La douleur et le gonflement sont minimes. La cheville reste fonctionnelle mais est affaiblie et susceptible de récidive. La guérison survient en quelques semaines.

Entorse modérée (2e degré)

La cheville est souvent enflée et ecchymotique. La marche est douloureuse et difficile. La guérison peut nécessiter plusieurs mois.

Entorse sévère (3e degré)

L'ensemble de la cheville est gonflé et couvert d'hématomes. La cheville est instable et ne supporte plus le poids du corps. Les nerfs peuvent être atteints. Le cartilage articulaire peut être lésé, entraînant douleurs persistantes, gonflement chronique, instabilité et arthrose précoce. La guérison nécessite habituellement 6 à 8 semaines, mais des douleurs résiduelles peuvent persister au-delà de 3 mois.

Test du tiroir antérieur

Ce test évalue la stabilité du ligament talofibulaire antérieur. Le patient est assis ou allongé, le genou légèrement fléchi. L'examinateur stabilise l'extrémité distale du tibia d'une main tandis que l'autre saisit le talon et le tire vers l'avant. Un déplacement antérieur anormal du pied signe une déchirure complète (3e degré). En cas de douleur et de gonflement importants, l'examen peut être retardé de quelques jours, la cheville étant immobilisée dans l'intervalle.

Bilan d'imagerie

Les radiographies de face, de profil et en incidence de mortaise ne sont pas systématiques. Les critères d'Ottawa permettent de déterminer si des clichés sont nécessaires, en réservant les examens aux patients les plus susceptibles de présenter une fracture nécessitant un traitement spécifique.

Les radiographies de la cheville sont indiquées en cas de douleur associée à l'un des critères suivants : âge supérieur à 55 ans, incapacité à mettre en charge immédiatement après le traumatisme (4 pas) ou à marcher sans boiter, douleur osseuse dans les 6 cm du bord postérieur ou à la pointe de chaque malléole.

L'échographie est un excellent examen pour diagnostiquer une entorse à la phase aiguë, à condition d'être réalisée par un opérateur entraîné. En cas de douleurs persistantes après 6 semaines, une IRM peut être nécessaire pour rechercher des lésions méconnues telles qu'une fracture du talus, une entorse haute de la cheville ou d'autres lésions complexes.

Traitement médical

Le traitement dépend de la gravité de l'entorse. Le principe général associe le protocole PRICE à une mobilisation adaptée au stade lésionnel. Des béquilles sont utilisées jusqu'à ce que la marche redevienne normale.

Entorses légères (1er degré)

Protocole PRICE avec mise en charge et mobilisation dès que la douleur le permet, généralement en quelques jours.

Entorses modérées (2e degré)

Protocole RICE (Repos, Glace, Compression, Élévation) avec immobilisation de la cheville en position neutre au moyen d'une attelle postérieure ou d'une botte de marche, suivi d'un programme de mobilisation et de kinésithérapie.

Entorses sévères (3e degré)

Immobilisation prolongée, éventuellement par plâtre. Une réparation chirurgicale est rarement nécessaire. La kinésithérapie est indispensable dès que l'immobilisation est levée.

Entorses de la syndesmose (tibiofibulaires)

Ces entorses, dites « hautes », nécessitent habituellement une immobilisation en décharge pendant plusieurs semaines en raison du risque d'instabilité de la pince bimalléolaire.