L'INSTABILITÉ DE LA CHEVILLE

ANATOMIE

La cheville est l'articulation qui unit le pied au squelette de la jambe. Cette articulation permet la marche et le déroulé du pas.
Sa mobilité et sa stabilité est assurée par un ensemble complexe d'os, de tendons et de ligaments.
La stabilité osseuse est assurée par l'anatomie spécifique de l'articulation qui est assimilée a un système de "tenon" et de "mortaise".
La stabilité articulaire ainsi que la mobilité est assurée par de ligaments qui sont tendus entre les pieces osseuses.
Du coté externe de la cheville on retrouve le ligament lateral externe (LLE ou ligament collateral lateral). Ce ligament est le plus connu car c'est le "ligament de l'entorse".
Il comprend 3 faisceaux:
un faisceau antérieurun faisceau moyen un faisceau postérieur.
Du coté interne on retrouve un large ligament appelé ligament collateral médial ou ligament interne.
Il existe également un ligament antérieur tendu entre le péroné et le tibia qui s'appelle le ligament péronéo-tibial antérieur (PTI) qui unit ces deux os juste au dessus de l'articulation de la cheville et qui peut être lésé lors de certaines entorses.
L'articulation de la cheville comprend également une capsule articulaire qui forme une "poche" qui peut être déchirée ou fibrosée lors de certaines pathologies.
Enfin de nombreux tendons passent autour de la cheville . Ils permettent la mobilité du pied et de la cheville et la stabilité active de la cheville en participant à la proprioception.
Vous retrouverez un rappel anatomique détaillé dans chaque chapitres correpondant à chaque pathologie.

DIAGNOSTIC

L'instabilité chronique de cheville est le motif de consultation principal en chirurgie de la cheville. Elle s'exprime par différents symptômes qui peuvent être présents séparément ou associés:
des entorses à répétitiondes épisodes de "lâchage" ou de dérobement de la cheville ou plus rarement de blocage.une sensation d'inconfort ou d'apréhension à la marche en terrain accidenté (sable, cailloux) des douleurs qui peuvent avoir différentes étiologies et sont souvent la conséquence de lésions sous-jacentes. . Ces douleurs persistent parfois entre les épisodes d’instabilités ressentis.des épisodes de gonflement articulaire.
L'instabilité de la cheville est le plus souvent dues a des lésions ligamentaires consécutives a des épisodes d'entorses a répétition, parfois apres une seule entorse et sont alors en rapport avec un problème fonctionnel (défaut de proprioception d'origine musculaire).
Le diagnostic repose sur les données de l'interrogatoire mais aussi de l'examen clinique à la recherche d'une laxité pathologique, de facteurs favorisants et de pathologies associés tendineuses ou  osseuses.
Des examens complémentaires seront le plus souvent prescrits pour affiner le diagnostic clinique.
Les examens de débrouillage sont la radiographie statique et dynamique et l'échographie.
L'examen de référence est l'arthroscanner qui vous sera prescrit par votre médecin généraliste ou bien par le spécialiste. 
Parfois et seulement dans quelques cas spécifiques une IRM ou une scintigraphie osseuse peuvent être nécessaires. 
Un bilan posturologique avec des tests proprioceptifs spécifiques sera le plus souvent réalisé dans le centre avant la mise en place du traitement.  
Une fois les bilan clinique et d'imagerie complets le spécialiste vous orientera vers un traitement médical ou chirurgical spécifique.
L'évolution de l'instabilité chronique de la cheville se fait vers l'arthrose qui est inéluctable dans le temps. Cette arthrose est à l'origine de douleurs chroniques liées à l'usure du cartilage, d'épisodes de gonflements articulaires mais aussi de l'enraidissement progressif de l'articulation. 

TRAITEMENT MÉDICAL

Le traitement médical est systématiquement préconisé . Il consiste en la réalisation d'une rééducation spécifique qui a pour but d'améliorer la proprioception de la cheville et ainsi de la renforcer et la rendre plus stable.
Le port de semelles orthopédiques est parfois recommandé pour traiter les désordres architecturaux et notament ceux de l'arrière pied.
Un bilan postural est parfois nécessaire.  
En cas d'echec du traitement médicale bien conduit le recours à la chirurgie est nécessaire si le handicap fonctionnel est important. 
Les mesures de prévention des entorses fait partie du traitement médical , notamment chez le sportif et dans certaines professions à risque pour lequel les épisodes d'entorses à répétition constitue un véritable handicap.  

TRAITEMENT CHIRURGICAL

La chirurgie de l'instabilité de la cheville est proposé en cas d'échec à un traitement médical optimal bien conduit.
Elle a pour but de stabiliser la cheville tout en conservant la mobilité de celle-ci.
Il s'agit de remplacer les ligaments déficients et de reconstruire ceux-ci.
On appelle cette intervention une ligamentoplastie de la cheville. 
Il existe de nombreuses techniques chirurgicales pour reconstruire les ligaments de la cheville. 
La technique utilisée par les Dr Benichou et Roussanne est une technique mini-invasive. Les ligaments sont reconstruits à l'aide de tendons prélevés au niveau de la cuisse. Le prélèvement tendineux est réalisé par une incision située en dessous du genou. Il n'y pas de conséquence fonctionnelle à réaliser ce type de prélèvement. 
Les tendons sont ensuite utilisés pour reconstruire les ligaments deficients . Des tunnels sont creusés dans le talus, le péroné et le calcaneum afin de fixer la ligamentoplastie . 
Parfois d'autres gestes sont associés pour traiter les lésions associées (arthroscopie, greffe ostéochondrale)  ou bien corriger une deformation architecturale de la cheville (ostéotomie calcanéenne) . 

Déroulement de l'intervention

Quel type d'anesthésie est utilisé ?

L’anesthésie est loco régionale dans la grande majorité des cas et en l’absence de contre-indication. Elle consiste à vous « endormir » la cheville pendant une longue période afin que vous ne ressentiez pas ou peu de douleur. Cette technique permet d’éviter une anesthésie générale beaucoup plus invasive pour l’organisme et pourvoyeuse de nombreux effets secondaires : nausées, vomissements, fatigue, malaise, désorientation, retard d’alimentation, retard de sortie de la clinique...
L’anesthésie loco régionale s’effectue par piqûre au niveau de la cuisse à proximité du nerf sciatique qui assure la sensibilité et la motricité de l’ensemble du pied. Vous pourrez ainsi être opéré(e) sans rien ressentir du tout. Durant l’intervention vous pourre être également sédaté en continu afin de n’éprouver aucune sensation de stress ou d’anxiété. L’anesthésie loco régionale est contre indiquée dans les cas de pathologies neurologiques (antécédent de paralysie, neuropathie périphérique ...), d’antécédents infectieux à la jambe, de trouble de la coagulation, de surpoids...
L’anesthésie générale peut vous être proposée en cas de contre indication à l’anesthésie loco régionale ou si vraiment vous le souhaitez.
Il n’y a pas de transfusion sanguine dans la chirurgie de la cheville. Si toutefois vous souffrez d’anémie il vous sera peut être prescrit par l’anesthésiste avant l’intervention du fer ou de l’érythropoïétine (EPO) substance qui stimule la fabrication des globules rouges.

Un garrot est mis en place à la racine du membre.
La durée de l'opération est en général inférieure à une heure en l'absence de gestes associés. 

Vidéo de la ligamentoplastie de la cheville par voie mini-invasive

Attention Certaines images peuvent choquer. 

Les suites de l'intervention

Le patient sort de la clinique le lendemain de l'intervention avec une botte en résine qu'il conserve pendant 3 semaines. 
Des soins de pansement sont réalisés au niveau de la zone de prélèvement (en dessous du genou) pendant deux semaines. 
Un traitement anticoagulant est préscrit pendant ces trois semaines afin de diminuer le risque de phlébite. 
Le patient est revu par le chirurgien à la troisieme semaine post-opératoire afin de retirer la resine et de la remplacer par une botte de marche pour 3 semaines supplementaires.
A partir de la troisième semaine des soins de rééducation sont débutés et l'appui est autorisé. 
La rééducation est poursuivie pendant 2 à 3 mois .
Des chaussettes de contention sont portées afin de lutter contre l'oedème pendant toute la période de rééducation. 
La reprise du sport se fait progressivement avec une phase de réathlétisation qui est debutée à partir du  3ème mois. 

En cas de fièvre ou de douleurs importantes vous pouvez joindre votre chirurgien par mail ou par téléphone ou le service des urgences de la clinique St Roch au 0467618888

LES ACTIVITES AUTORISÉES

Le suivi en consultation , les bilans

Vous serez revu en consultation au 45ème jour par votre  chirurgien.
Vous serez ensuite revu en consultation au 3ème mois , au 6ème mois et à un an et des bilans seront réalisés.

QUESTIONS FRÉQUENTES

Quels sont les risques de cette chirurgie ?

La liste ne peut être exhaustive et ne rapporte que les complications les plus fréquentes. Il est très difficile d’apporter un taux précis de complications tant chaque technique est spécifique  (augmentées chez les diabétiques, les fumeurs, les patients souffrant d’une mauvaise circulation veineuse et artérielle …).

Il existe les risques généraux présents pour toute intervention chirurgicale: infection nosocomiale, saignement, phlébite et embolie pulmonaire, hématome, ischémie, défaut de cicatrisation cutanée ou non consolidation osseuse, neuroalgodystrophie, lésion vasculaire, nerveuse ou tendineuse per-opératoire, gène sur le matériel, douleur et raideur résiduelle, échec de la chirurgie. Ces risques sont heureusement très rares.

FUMER MULTIPLIE PAR 10 LE RISQUE DE COMPLICATIONS. IL EST DONC FORTEMENT RECOMMANDE D’ARRETER DE FUMER 3 MOIS AVANT ET JUSQU’A 3 SEMAINES APRES LA CHIRURGIE.
Commune à toute chirurgie :
L’infection
L’algoneurodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe, il s’agit d’un mécanisme de défense de l’organisme lié au système nerveux autonome (non contrôlé). Sa fréquence est diminuée par la prise de Vitamine C. Il se traduit par des douleurs et/ ou une raideur anormales eu égard à la chirurgie subie. En cas d’apparition vous serez orienté, si vous le souhaitez, vers le centre anti-douleur de l’établissement.
Au cours de l’intervention : 
Le chirurgien peut décider au cours de l'intervention de changer de technique en fonction des circonstances anatomiques.
En cas de tunnel osseux dans la malléole latérale une fracture parcellaire de celle-ci peut survenir.
Après l’intervention :
Au cours du premier mois
L’hématome, est favorisé par certains médicaments et des troubles de la coagulation sanguine. Il favorise d’autres complications comme les troubles cicatriciels, l’infection, la raideur et l’œdème. Il ne nécessite que rarement une reprise chirurgicale pour évacuation et cède aux glaçages répétés et à la surélévation.
Les troubles de la cicatrisation. Ils peuvent nécessiter une reprise chirurgicale en cas de risque d’infection jugé trop important par votre chirurgien.
Une thrombose veineuse peut survenir malgré le traitement anticoagulant. Les signes préoccupants vous seront enseignés par votre chirurgien. 
Après le premier mois
L’œdème (le gonflement) et la raideur de l’articulation de la cheville sont des suites presque normales de ce type de chirurgie mais varient de façon très importante d’une personne à une autre. Pour diminuer au maximum leur apparition il faut respecter scrupuleusement les consignes fournies par votre chirurgien. La disparition complète de ces symptômes peut parfois être longue (6 à 12 mois).
L'algodystrophie est une complication rare mais qui peut entrainer un retard de récuperation des amplitudes articulaires et des douleurs et une raideur persistantes. 
A  moyen et long terme: 
La récidive. C’est le risque majeur de cette chirurgie. Il varie bien entendu selon les techniques mais oscillent entre 10 et 35 %.
L’arthrose de l’articulation tibio-talienne (de la cheville). C’est la dégradation cartilagineuse qui entraîne un frottement os contre os douloureux.

Est-ce une chirurgie douloureuse ?

L’amélioration des techniques chirurgicales mais également les progrès de l’anesthésie ainsi que la prise en charge optimisée de la douleur après l’opération ont permis aujourd’hui de réduire considérablement l’importance de celle ci.
La douleur n’en reste pas moins une réaction individuelle d’une grande diversité.