ORTHODOC MÉDITERRANÉE
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE - MONTPELLIER
CHIRURGIE OSSEUSE ET ARTICULAIRE - CHIRURGIE PROTHÉTIQUE - CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE - CHIRURGIE DU SPORT
CHIRURGIE DU PIED ET DE LA CHEVILLE
Docteur Baptiste BENAZECH
L'instabilité chronique de la cheville
L'instabilité chronique de la cheville est le motif de consultation le plus fréquent en chirurgie de la cheville. Elle survient le plus souvent après une ou plusieurs entorses mal cicatrisées et se manifeste par des entorses à répétition, des épisodes de lâchage ou de dérobement de la cheville, ou plus rarement par des blocages articulaires. Sans traitement, l'évolution se fait vers l'arthrose, responsable de douleurs chroniques, de gonflements et d'un enraidissement progressif de l'articulation.
Rappel anatomique
La cheville unit le pied au squelette de la jambe. Sa stabilité repose sur un système osseux en tenon et mortaise et sur des ligaments tendus entre les pièces osseuses. Du côté externe, le ligament latéral externe (LLE ou ligament collatéral latéral) est le plus fréquemment atteint. Il comprend trois faisceaux : antérieur, moyen et postérieur. Du côté interne, le ligament collatéral médial (ligament deltoïde) assure la stabilité médiale. Le ligament péronéo-tibial antérieur, tendu entre le péroné et le tibia juste au-dessus de l'articulation, peut être lésé lors de certaines entorses.
La capsule articulaire forme une enveloppe qui peut être déchirée ou fibrosée dans certaines pathologies. De nombreux tendons cheminent autour de la cheville, assurant la mobilité du pied et la stabilité active de l'articulation par leur rôle dans la proprioception.
Diagnostic
Le diagnostic d'instabilité chronique repose sur l'examen clinique spécialisé. L'interrogatoire recherche les symptômes caractéristiques : entorses à répétition, sensations de lâchage ou de dérobement, blocages, douleurs chroniques et gonflements. L'examen physique évalue la laxité ligamentaire par des tests spécifiques (tiroir antérieur, test en varus forcé).
Le bilan d'imagerie comprend des radiographies standard de la cheville en charge. Selon les situations, une échographie, un arthroscanner ou une IRM peuvent être nécessaires. Parfois une scintigraphie osseuse est demandée. Un bilan posturologique avec des tests proprioceptifs spécifiques est le plus souvent réalisé avant la mise en place du traitement.
Traitement médical
Le traitement médical est systématiquement proposé en première intention. Il repose sur une rééducation spécifique visant à améliorer la proprioception de la cheville pour la renforcer et la rendre plus stable. Ce programme de kinésithérapie comprend des exercices d'équilibre sur plateaux instables, un renforcement musculaire ciblé (en particulier des muscles fibulaires) et un travail de reprogrammation neuromusculaire.
Traitement chirurgical : la ligamentoplastie
La chirurgie est proposée en cas d'échec d'un traitement médical optimal et bien conduit. L'objectif est de stabiliser la cheville tout en conservant sa mobilité. L'intervention consiste à remplacer les ligaments déficients en les reconstruisant : on parle de ligamentoplastie de la cheville.
La technique utilisée est une technique mini-invasive. Les ligaments sont reconstruits à l'aide de tendons prélevés au niveau de la cuisse, par une incision située en dessous du genou. Ce prélèvement n'entraîne pas de conséquence fonctionnelle. Les tendons sont ensuite utilisés pour reconstruire les ligaments déficients. Des tunnels sont creusés dans le talus, le péroné et le calcanéum afin de fixer la ligamentoplastie.
Parfois, d'autres gestes sont associés pour traiter des lésions concomitantes (arthroscopie articulaire, greffe ostéochondrale) ou corriger une déformation architecturale de la cheville (ostéotomie calcanéenne).
L'anesthésie
L'anesthésie est locorégionale dans la grande majorité des cas. Elle consiste à « endormir » la cheville pendant une longue durée par une injection à proximité du nerf sciatique au niveau de la cuisse. Cette technique évite l'anesthésie générale et ses effets secondaires (nausées, fatigue, désorientation). Une sédation continue peut être associée pour supprimer toute sensation d'anxiété pendant l'intervention. L'anesthésie générale est proposée en cas de contre-indication à l'anesthésie locorégionale ou sur demande du patient. La durée de l'intervention est généralement inférieure à une heure en l'absence de gestes associés.
Les suites de l'intervention
Le patient sort de la clinique le lendemain de l'intervention avec une botte en résine, conservée pendant 3 semaines. Des soins de pansement sont réalisés au niveau de la zone de prélèvement (en dessous du genou) pendant deux semaines. Un traitement anticoagulant est prescrit pendant ces trois semaines pour diminuer le risque de phlébite.
À la troisième semaine, le chirurgien retire la résine et la remplace par une botte de marche pour 3 semaines supplémentaires. La rééducation est débutée à ce stade et l'appui est autorisé. La rééducation se poursuit pendant 2 à 3 mois. Des chaussettes de contention sont portées pendant toute la période de rééducation pour lutter contre l'œdème. La reprise du sport se fait progressivement avec une phase de réathlétisation débutée à partir du 3e mois.
Reprise des activités
Toilette et pansement
La douche est autorisée en protégeant la résine durant les 3 premières semaines, puis sans protection. Des bains de pied frais le soir sont conseillés. Une pommade cicatrisante et un massage des cicatrices sont recommandés pour diminuer les adhérences.
Conduite automobile
La conduite est envisageable vers la 6e semaine (plus précocement avec une voiture automatique), à condition d'avoir quitté la botte pour un chaussage normal et fermé. Le chaussage conseillé est une basket de type « running » assurant confort et stabilité.
Reprise du travail
La marche avec botte est reprise à partir de la 3e semaine. Le temps de marche est augmenté progressivement en fonction de la douleur et de l'œdème. Il convient d'éviter les piétinements et la station debout prolongée. La reprise d'une activité sédentaire est possible dès la 3e semaine ; les métiers physiques nécessitent un délai plus long.
Reprise du sport
Le vélo fait partie de la rééducation dès la 6e semaine pour retrouver la mobilité. La phase de réathlétisation débute au 3e mois. La reprise des sports à risque (pivot, contact) est progressive et supervisée par le kinésithérapeute.
Suivi en consultation
Vous serez revu en consultation au 45e jour par votre chirurgien, puis au 3e mois, au 6e mois et à un an. Des bilans cliniques et d'imagerie seront réalisés à chaque étape pour s'assurer de la bonne évolution.
Questions fréquentes
Les risques généraux de toute intervention chirurgicale existent : infection, saignement, phlébite et embolie pulmonaire, hématome, défaut de cicatrisation, lésion nerveuse ou vasculaire. Ces complications sont heureusement rares. L'algoneurodystrophie (Syndrome Douloureux Régional Complexe) est une complication rare mais possible, dont la fréquence est diminuée par la prise de Vitamine C. Le risque majeur spécifique est la récidive de l'instabilité, qui varie de 10 à 35 % selon les techniques. L'arthrose de la cheville peut survenir à long terme.
L'amélioration des techniques chirurgicales et des protocoles d'anesthésie a considérablement réduit la douleur postopératoire. L'anesthésie locorégionale assure une période prolongée sans douleur après l'intervention. Un protocole antalgique adapté est prescrit pour les jours suivants. La douleur reste cependant une réaction individuelle très variable d'un patient à l'autre.
L'arrêt de travail dépend de l'activité professionnelle. Pour un travail sédentaire, la reprise est possible dès la 3e semaine avec la botte de marche. Pour les métiers nécessitant une station debout prolongée ou le port de charges, l'arrêt est généralement de 2 à 3 mois. Pour les métiers très physiques, un délai de 4 à 6 mois peut être nécessaire.
En cas de fièvre ou de douleurs inhabituelles, contactez votre chirurgien par téléphone ou par mail. En dehors des heures ouvrables, le service des urgences de la Polyclinique Saint-Roch est joignable au 04 67 61 88 88.
Prenez rendez-vous avec notre spécialiste du pied et de la cheville
Polyclinique Saint-Roch — Montpellier
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