ORTHODOC MÉDITERRANÉE
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE - MONTPELLIER
CHIRURGIE OSSEUSE ET ARTICULAIRE - CHIRURGIE PROTHÉTIQUE - CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE - CHIRURGIE DU SPORT
CHIRURGIE DU PIED ET DE LA CHEVILLE
Docteur Baptiste BENAZECH
Les fractures de la cheville
Les fractures de la cheville comptent parmi les fractures les plus fréquentes en traumatologie. Elles surviennent le plus souvent lors d'une chute ou d'une torsion du pied, que ce soit dans la vie quotidienne (escalier, trottoir, verglas) ou lors d'une activité sportive. Le diagnostic et le traitement doivent être rapides, car la qualité de la réduction conditionne directement le résultat fonctionnel et le risque d'arthrose à long terme.
Comprendre les fractures de la cheville
La cheville est formée par la mortaise tibiofibulaire — une encoche osseuse constituée par l'extrémité inférieure du tibia (malléole interne et plafond tibial) et du péroné (malléole externe) — dans laquelle s'articule le dôme du talus. Ce système en tenon et mortaise confère à l'articulation sa stabilité. Toute fracture qui modifie la géométrie de cette mortaise, même de quelques millimètres, perturbe la répartition des contraintes sur le cartilage et peut conduire à l'arthrose.
C'est pourquoi l'objectif du traitement est toujours de rétablir une anatomie parfaite : on parle de réduction anatomique.
Les différents types de fractures
Fracture unimalléolaire
Une seule malléole est fracturée, le plus souvent la malléole externe (péroné). C'est la situation la plus fréquente. Lorsque la fracture est stable et non déplacée, un traitement orthopédique (sans opération) peut être suffisant. En cas de déplacement, une fixation chirurgicale est nécessaire pour restaurer l'anatomie.
Fracture bimalléolaire
Les deux malléoles sont fracturées (interne et externe). Ce type de fracture est plus instable car les deux « piliers » de la mortaise sont rompus. Le traitement est le plus souvent chirurgical afin de reconstruire la pince bimalléolaire et de restaurer la congruence articulaire.
Fracture trimalléolaire
Aux fractures des deux malléoles s'ajoute une fracture du bord postérieur du tibia (appelée « troisième malléole » ou marge postérieure). Cette fracture aggrave l'instabilité et nécessite une évaluation précise par scanner pour déterminer la taille du fragment postérieur et décider de sa fixation.
Fracture du pilon tibial
Il s'agit d'une fracture articulaire du plafond du tibia, souvent causée par un traumatisme à haute énergie (chute de hauteur, accident de la voie publique). C'est une fracture complexe dont la prise en charge est plus délicate et le pronostic plus réservé en raison de l'atteinte directe de la surface articulaire portante.
Fracture-luxation
La fracture s'accompagne d'un déplacement complet de l'articulation. Le pied n'est plus en face de la jambe. Cette situation constitue une urgence absolue : la réduction (remise en place) doit être réalisée en urgence, avant même les radiographies complémentaires, pour protéger la peau, les vaisseaux et les nerfs.
Traitement orthopédique (sans opération)
Le traitement orthopédique est réservé aux fractures stables, non déplacées ou à déplacement minime, sans lésion ligamentaire associée. Il consiste en une immobilisation par plâtre ou botte de marche pendant 6 semaines, le plus souvent sans appui ou en appui partiel selon le type de fracture. Des radiographies de contrôle régulières sont réalisées pour s'assurer de l'absence de déplacement secondaire.
Traitement chirurgical
La chirurgie est indiquée pour les fractures déplacées, instables ou articulaires. L'objectif est de restaurer une anatomie parfaite et de permettre une rééducation précoce. L'intervention consiste à réduire les fragments osseux et à les fixer par du matériel d'ostéosynthèse (plaques et vis, vis isolées, broches). L'anesthésie est le plus souvent locorégionale.
Fixation de la malléole externe
La malléole externe est habituellement fixée par une plaque vissée latérale. La réduction anatomique de cette malléole est essentielle car c'est elle qui restaure la longueur et l'axe du péroné, et donc la congruence de la mortaise.
Fixation de la malléole interne
La malléole interne est le plus souvent fixée par une ou deux vis, ou par un haubanage métallique. La fixation doit être stable pour permettre une mobilisation précoce de la cheville.
Fixation de la marge postérieure
Lorsque le fragment postérieur est volumineux (impliquant plus de 25 % de la surface articulaire), il doit être réduit et fixé chirurgicalement pour restaurer la congruence du plafond tibial.
Réparation de la syndesmose
La syndesmose tibiofibulaire (ligament qui maintient le tibia et le péroné ensemble) est parfois lésée dans les fractures de cheville. Lorsque c'est le cas, elle doit être réduite et fixée par une vis ou un dispositif de serrage pour rétablir la stabilité de la pince bimalléolaire. Ce matériel est parfois retiré à 3 mois pour retrouver la mobilité physiologique de cette articulation.
Les suites opératoires
Le patient sort le lendemain de l'intervention avec une attelle postérieure ou une botte amovible. L'appui est adapté au type de fracture et de fixation : absence d'appui pendant 6 semaines pour les fractures complexes, appui partiel précoce pour certaines fractures stables après fixation. Un traitement anticoagulant est prescrit pendant toute la durée de non-appui. Des soins de pansement sont réalisés tous les deux jours pendant 15 jours, les fils ou agrafes étant retirés entre J15 et J21.
La rééducation est débutée précocement : mobilisation de la cheville dès que la cicatrisation le permet, puis travail de la marche et renforcement musculaire après autorisation de l'appui. La consolidation osseuse survient en 6 à 12 semaines selon le type de fracture. Le suivi radiographique régulier est indispensable. Des chaussettes de contention sont portées pendant 3 à 6 mois.
Reprise des activités
Toilette et pansement
Douche autorisée en protégeant les cicatrices et la botte les premières semaines. Massage cicatriciel recommandé à partir de J21. Surélévation du pied le soir pour limiter l'œdème.
Conduite automobile
Envisageable après l'ablation de la botte et la reprise de l'appui complet, en général vers la 8e à 10e semaine. Plus tôt avec boîte automatique si le côté gauche est atteint.
Reprise du travail
Travail sédentaire : possible dès la 3e semaine avec la botte, pied surélevé. Métiers debout : après reprise de l'appui, vers 2 à 3 mois. Métiers physiques : 3 à 6 mois selon la fracture.
Reprise du sport
Natation et vélo dès le 3e mois. Course à pied vers le 4e mois. Sports de contact et de pivot entre le 6e et le 9e mois, après réathlétisation supervisée et consolidation radiographique confirmée.
L'ablation du matériel
Le matériel d'ostéosynthèse (plaques, vis) n'est pas systématiquement retiré. L'ablation est proposée en cas de gêne locale (douleur sur la plaque, gêne au chaussage, irritation cutanée), de vis de syndesmose à retirer à 3 mois, ou chez les patients jeunes et sportifs. L'intervention d'ablation est simple, réalisée en ambulatoire sous anesthésie locorégionale. Un délai minimum d'un an après la pose est respecté.
Questions fréquentes
La décision repose sur le type de fracture, le déplacement, la stabilité et les lésions associées. Les fractures stables et non déplacées peuvent être traitées par plâtre. Les fractures déplacées, instables, bimalléolaires ou trimalléolaires nécessitent une chirurgie pour restaurer une anatomie parfaite. Le scanner est un outil décisionnel important pour les fractures complexes. Le chirurgien prend également en compte votre âge, votre état de santé général et votre niveau d'activité.
Les risques incluent l'infection (particulièrement en cas de fracture ouverte ou de souffrance cutanée), le retard de consolidation ou la pseudarthrose (non-consolidation), la lésion nerveuse (nerf fibulaire superficiel, nerf saphène), la phlébite, l'algoneurodystrophie et la gêne liée au matériel. L'arthrose post-traumatique est un risque à long terme lié à la lésion cartilagineuse initiale, indépendant de la qualité du traitement. Le tabac est le principal facteur de risque modifiable de complications.
La consolidation osseuse survient en 6 à 12 semaines selon le type de fracture et le terrain du patient. La consolidation est vérifiée par des radiographies de contrôle régulières. Après consolidation, la rééducation se poursuit pendant 2 à 4 mois pour récupérer la mobilité, la force et la proprioception. Un gonflement résiduel de la cheville peut persister pendant 6 à 12 mois ; il est habituel et s'atténue progressivement.
Non. Le matériel n'est retiré que s'il provoque une gêne (douleur locale, irritation) ou s'il s'agit d'une vis de syndesmose à retirer vers 3 mois. Chez les patients asymptomatiques, le matériel peut rester en place définitivement sans inconvénient. Chez les patients jeunes et sportifs, l'ablation peut être proposée à titre préventif, au moins un an après la pose.
En cas de fièvre, de douleur inhabituelle, d'écoulement au niveau de la cicatrice, de gonflement majeur ou de modification de la couleur ou de la sensibilité du pied, contactez immédiatement votre chirurgien. En dehors des heures ouvrables, le service des urgences de la Polyclinique Saint-Roch est joignable au 04 67 61 88 88.
Prenez rendez-vous avec notre spécialiste du pied et de la cheville
Polyclinique Saint-Roch — Montpellier
Polyclinique Saint-Roch — 550, avenue du Colonel André Pavelet — 34070 Montpellier
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