PATHOLOGIE MENISCALE

Qu’est ce qu’un ménisque?

Les ménisques sont des fibrocartilages semi-lunaires triangulaires à la coupe, dont le rôle est principalement d’amortir, comme des semelles de chaussures, de protéger les cartilages du fémur et du tibia.
Compte-tenu de la forme arrondie du fémur, les ménisques sont importants dans la congruence articulaire, c’est-à-dire, à donner la stabilité du genou avec les ligaments croisés.
Les ménisques ont une texture qui ressemble très naturellement au blanc de seiche et sa souplesse diminue avec l’âge.
Ils ont un ancrage osseux par leurs cornes antérieures et postérieures, liées aux surfaces pré- et rétro-spinales et un ancrage capsulo-ligamentaire par le bord périphérique circonférentiel.
Le ménisque n’est que partiellement vascularisé. Sa vascularisation provient d’un plexus artériel capsulaire qui pénètre dans l’épaisseur méniscale à partir de la capsule sur environ 20 % de la largeur méniscale. Il reçoit une autre vascularisation à partir de l’insertion osseuse de ses cornes.
Cette vascularisation périphérique est favorable à la cicatrisation des fissures en zone « rouge-rouge ».

Les ménisques agissent comme des "calles" pour stabiliser le fémur (rond) sur le tibia (plat).

Le ménisque est composé essentiellement d’eau (75%) et d’une matrice extra-cellulaire (25%) : celle-ci se compose majoritairement de collagène de type I (90%), de protéoglycanes et de protéines non collagènes.
Le collagène de type I se rassemble en faisceaux qui s’alignent différemment en superficie et en profondeur. Cette configuration, radiale et circonférentielle, forme une construction optimale à la fonction d’amortissement

A la marche ou durant la charge axiale, la structure des ménisques permet par l’alternance de la charge/décharge de créer une lubrification continue des surfaces.
C’est aussi grâce à la viscoélasticité du complexe cartilage-ménisque que la surface portante s’accroît ramenant ainsi des charges excessives brutales à des niveaux physiologiques.
Les ménisques ont un rôle dans la transmission et la répartition de 50 à 70 % des contraintes.
Ils augmentent la congruence articulaire et la stabilisation du genou, ils permettent l’absorption des chocs, la protection du cartilage, et enfin ils participent à la lubrification articulaire.
La conservation du capital méniscal est donc fondamentale et prévient la dégradation articulaire.

Qu'est ce qu'une lésion méniscale ?

Elles sont dues à un traumatisme, soit par surcharge excessive sur un ménisque normal, soit par une force physiologique sur un ménisque anormal (lésions dégénératives).
Chez le jeune sportif, la plupart des lésions méniscales sont secondaires à un traumatisme important sur un ménisque sain.
Il s’agit de traumatisme en compression, flexion ou torsion.
Elles peuvent être associées à une lésion du ligament croisé antérieur (rupture du LCA). Les lésions ou déchirures méniscales les plus fréquentes sont : les fissures verticales ou radiales, la languette ou l’anse de seau.
Chez le sportif plus âgé, la notion de traumatisme est plus rare.
Il s’agit le plus souvent de lésion par microtraumatismes répétés (footing) sur ménisque dégénératif.
Cette absence de facteur déclenchant risque de faire méconnaître le diagnostic. La douleur du genou et/ou l’épanchement de synovie doivent faire évoquer le diagnostic. Ces lésions méniscales (fissure complexe et languette) induisent par leurs irrégularités une altération du cartilage porteur.

Les lésions traumatiques

Les lésions circonférentielles sont dues à des forces en rotation.
Elles s’accompagnent souvent de lésions ligamentaires.
Le ménisque est soumis à une force circonférentielle responsable d’une lésion périphérique verticale parfois en anse de seau. (figure 3).
Parfois le traumatisme initial provoque des lésions chondrales concomitantes ou secondaires par passage de l’anse de seau sur le condyle.
Les lésions horizontales sont le résultat des forces en glissement. La notion de traumatisme initial peut manquer.

Les lésions en bec de perroquet sont secondaires à un traumatisme en torsion-compression, qui induit des lésions du segment postérieur du ménisque interne. Elles sont progressives et peuvent rester très longtemps asymptomatiques.

Les lésions micro-traumatiques

Ces lésions sont induites par des micro-traumatismes répétés. Elles siègent au niveau des zones de charge physiologique, à savoir le segment postérieur du ménisque interne.
Les lésions verticales sont secondaires à des forces en rotation qui entraînent une hypermobilité méniscale puis des lésions dégénératives.
Les lésions intracorporéales sont secondaires aux forces en cisaillement, siégeant souvent dans le segment postérieur du ménisque interne.
Ces lésions ne guérissent pas et provoquent de façon inéluctable une dégénérescence progressive.
Ces lésions méniscales, en voie de dégénérescence, induisent par leurs irrégularités une altération du cartilage porteur.

Quels sont les signes d'une lésion d'un ménisque?

Les signes cliniques sont parfois très évocateurs parfois plus frustres.

La Douleur

Dans les mouvements en flexion position accroupie.
Au changement de direction (sortir d'une voiture).
La nuit (on dort habituellement les jambes en torsion ce qui explique le pincement du ménisque).
L'apparition des douleurs au cours de l'activité physique, la douleur commence immédiatement au début de l'activité physique contrairement aux douleurs de type rotulienne qui surviennent après un temps de latence.
La localisation de la douleur est soit à la partie interne du genou soit à la partie externe cela dépend du type de lésion méniscale.

L'épanchement articulaire

Assez marqué surtout après effort, il se traduit par un gonflement du genou au dessus de la rotule.
L'examen clinique est très caractéristique, il va rechercher un épanchement articulaire et surtout une douleur que l'on nomme exquise à la palpation de la partie du ménisque lésé.
Cette douleur reproduit exactement celle que connaît le patient, elle est extrêmement vive et pointue.
On appelle cela le "cri méniscal".

Cas particulier : le blocage méniscal

Il s'agit d'un contexte tout à fait spécial après un accident de sport ou un mouvement en hyper flexion avec un relèvement brutal, le ménisque va être arraché de son insertion périphérique et va venir se bloquer dans l'échancrure inter-condylienne, empêchant ainsi tout mouvement d'extension alors que la flexion du genou reste possible.
La douleur est assez aigue, le patient ne peut plus marcher correctement, il existe une boiterie avec un flexum du genou.

Quels sont les examens complémentaires à réaliser ?

Dans un premier temps des radiographies permettent d'avoir une orientation diagnostic en corrélation avec l'examen clinique du chirurgien. Elles sont essentielles et permettent de s'assurer qu'il n'y a pas de lésion osseuse associée et surtout elles permettent de mesurer l'épaisseur de l'interligne articulaire et d'éliminer une arthrose au début ou une arthrose avérée qui contre-indiquerait alors une prise en charge par chirurgie de type arthroscopique.
Des examens plus spécifiques comme l'IRM et l'arthroscanner sont demandés si les radiographies sont normales; ils vont permettre de visualiser les structures ménisco-ligamentaires et cartilagineuses de l'articulation.

Quels sont les traitements ?

Aujourd'hui la lésion méniscale n’est plus « synonyme » de méniscectomie.
La méniscectomie partielle n’est pas une intervention bénigne.
Elle peut aboutir à une dégénérescence cartilagineuse puis à de l’arthrose. Il faut tenter de préserver le capital méniscal par une abstention thérapeutique ou par une suture méniscale.
Le traitement dépend du type de lésion, de la localisation et de l’association à une éventuelle laxité ligamentaire.
Malgré tout, la méniscectomie reste le traitement de choix de la plupart des lésions.
On distingue les lésions méniscales sur genou stable de celles sur genou instable.

Genou instable

Les lésions méniscales associées à une laxité du genou sont le plus souvent représentées par une désinsertion périphérique du segment postérieur du ménisque interne, malgré leur potentiel de cicatrisation spontanée, elles doivent être diagnostiquées et traitées en particulier chez l’enfant et le jeune athlète.
L’arthroscopie permet d’évaluer le type de lésion, élément qui conditionne l’attitude thérapeutique.
Une lésion périphérique simple ou une anse de seau (luxée ou non) devra être suturée.
Une lésion plus complexe associant notamment un clivage horizontal ou une languette méniscale à une désinsertion sera réséquée.
L’arthroscopie permet d’évaluer également la taille et la stabilité de la lésion. Le ménisque devra être suturé, si la lésion est > à 10 mm ou s’il peut être mobilisé sous le condyle.
Dans le cas contraire, un simple avivement de la lésion suffit pour permettre la cicatrisation.
Dans la laxité antérieure chronique avec lésion méniscale récente, il est souhaitable de réaliser dans le même temps opératoire une ligamentoplastie avec réparation méniscale. Une suture méniscale isolée est vouée à l’échec.

Genou stable

Les lésions méniscales sur genou stable sont rarement des désinsertions périphériques. La conservation du ménisque par suture est plus aléatoire. L’objectif du traitement sera de préserver le cartilage à long terme.
Les lésions verticales simples ou en anse de seau doivent être suturées si le ménisque est sain. Il faut prévenir le patient du risque d’échec.
Un complément de suture ou de méniscectomie partielle pourrait être indiqué secondairement. Il faut bien sur pousser les indications chez les enfants et les jeunes sportifs ainsi que pour les lésions du ménisque externe.

La suture méniscale

Quelque soit la technique (à ciel ouvert ou arthroscopique) et le mode de fixation utilisés (fils ou attaches), il faut toujours aviver la fissure à suturer sur ses deux faces, afin de retrouver un tissu méniscal vascularisé. Il faut réaliser une réparation solide, ce qui implique une suture rapprochée (5mm).
Le pronostic d’une réparation méniscale dépend de plusieurs facteurs :
L’âge du patient (meilleur chez l’enfant que l’adulte)
L’ancienneté de la lésion (plus favorable si < 3 mois)
L’état du ligament croisé antérieur (plus favorable si rupture LCA associé),
La localisation de la lésion (favorable en zone « rouge-rouge »).
Une revue de la littérature montre que la cicatrisation méniscale après réparation est obtenue dans 70% des cas sur genou stable et dans plus de 90% des cas s’il existe une rupture du LCA reconstruit dans le même temps.
L’absence de réparation ligamentaire est un facteur pronostic péjoratif de la cicatrisation. La réparation méniscale protège le cartilage à long terme comme le montre les résultats de différentes séries.
De nombreuses techniques sont réalisables :
Technique « out-in » : de dehors en dedans.
Elle est destinée au segment antérieur, l’accès au segment méniscal postérieur est parfois difficile.
Technique « in-out » : de dedans en dehors. Elle permet l’accès aux segments postérieur et moyen avec une contre-incision postérieure. Sa réalisation expose au risque de lésions vasculo-nerveuses.
Technique « all-inside » : tout en dedans.
La suture « tout arthroscopique » peut être réalisée avec un grand nombre de matériel nouveau de réparation méniscale : flèches, vis, harpons, etc.
La technique est relativement aisée mais avec un risque de lésion cartilagineuse directe par saillie du matériel, et de synovite secondaire à la présence de corps étranger.
De nombreuses études biomécaniques montrent la supériorité des sutures directes classiques.
C’est pourquoi de nouveaux systèmes sont actuellement disponibles pour permettre une suture par fil avec une technique « tout arthroscopique ».