Pathologie méniscale

Qu'est-ce qu'un ménisque ?

Les ménisques sont des fibrocartilages semi-lunaires triangulaires à la coupe, dont le rôle est principalement d'amortir, comme des semelles de chaussures, de protéger les cartilages du fémur et du tibia. Compte-tenu de la forme arrondie du fémur, les ménisques sont importants dans la congruence articulaire, c'est-à-dire, à donner la stabilité du genou avec les ligaments croisés.

Les ménisques ont une texture qui ressemble très naturellement au blanc de seiche et sa souplesse diminue avec l'âge. Ils ont un ancrage osseux par leurs cornes antérieures et postérieures, liées aux surfaces pré- et rétro-spinales et un ancrage capsulo-ligamentaire par le bord périphérique circonférentiel.

Les ménisques agissent comme des « cales » pour stabiliser le fémur (rond) sur le tibia (plat). Le ménisque est composé essentiellement d'eau (75%) et d'une matrice extra-cellulaire (25%) : celle-ci se compose majoritairement de collagène de type I (90%), de protéoglycanes et de protéines non collagènes. Le collagène de type I se rassemble en faisceaux qui s'alignent différemment en superficie et en profondeur. Cette configuration, radiale et circonférentielle, forme une construction optimale à la fonction d'amortissement.

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Qu'est-ce qu'une lésion méniscale ?

Les lésions méniscales sont dues à un traumatisme, soit par surcharge excessive sur un ménisque normal, soit par une force physiologique sur un ménisque anormal (lésions dégénératives).

Chez le jeune sportif

La plupart des lésions méniscales sont secondaires à un traumatisme important sur un ménisque sain. Il s'agit de traumatisme en compression, flexion ou torsion. Elles peuvent être associées à une lésion du ligament croisé antérieur (rupture du LCA). Les lésions ou déchirures méniscales les plus fréquentes sont : les fissures verticales ou radiales, la languette ou l'anse de seau.

Chez le sportif plus âgé

La notion de traumatisme est plus rare. Il s'agit le plus souvent de lésion par microtraumatismes répétés (footing) sur ménisque dégénératif. Cette absence de facteur déclenchant risque de faire méconnaître le diagnostic. La douleur du genou et/ou l'épanchement de synovie doivent faire évoquer le diagnostic. Ces lésions méniscales (fissure complexe et languette) induisent par leurs irrégularités une altération du cartilage porteur.

Les lésions traumatiques

Les lésions circonférentielles sont dues à des forces en rotation. Elles s'accompagnent souvent de lésions ligamentaires. Le ménisque est soumis à une force circonférentielle responsable d'une lésion périphérique verticale parfois en anse de seau. Parfois le traumatisme initial provoque des lésions chondrales concomitantes ou secondaires par passage de l'anse de seau sur le condyle.

Les lésions horizontales sont le résultat des forces en glissement. Les lésions en bec de perroquet sont secondaires à un traumatisme en torsion-compression, qui induit des lésions du segment postérieur du ménisque interne. Elles sont progressives et peuvent rester très longtemps asymptomatiques.

Les lésions micro-traumatiques

Ces lésions sont induites par des micro-traumatismes répétés. Elles siègent au niveau des zones de charge physiologique, à savoir le segment postérieur du ménisque interne. Les lésions intracorporéales sont secondaires aux forces en cisaillement. Ces lésions ne guérissent pas et provoquent de façon inéluctable une dégénérescence progressive induisant une altération du cartilage porteur.

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Quels sont les signes d'une lésion méniscale ?

La douleur

• Dans les mouvements en flexion, position accroupie
• Au changement de direction (sortir d'une voiture)
• La nuit (on dort habituellement les jambes en torsion ce qui explique le pincement du ménisque)
• L'apparition des douleurs au cours de l'activité physique : la douleur commence immédiatement au début de l'activité physique contrairement aux douleurs de type rotulienne qui surviennent après un temps de latence
• La localisation de la douleur est soit à la partie interne soit à la partie externe du genou selon le type de lésion méniscale

L'épanchement articulaire

Assez marqué surtout après effort, il se traduit par un gonflement du genou au dessus de la rotule. L'examen clinique est très caractéristique, il va rechercher un épanchement articulaire et surtout une douleur que l'on nomme exquise à la palpation de la partie du ménisque lésé. Cette douleur reproduit exactement celle que connaît le patient, elle est extrêmement vive et pointue. On appelle cela le « cri méniscal ».

Cas particulier : le blocage méniscal

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Quels sont les examens complémentaires à réaliser ?

Dans un premier temps des radiographies permettent d'avoir une orientation diagnostique en corrélation avec l'examen clinique du chirurgien. Elles sont essentielles et permettent de s'assurer qu'il n'y a pas de lésion osseuse associée et surtout elles permettent de mesurer l'épaisseur de l'interligne articulaire et d'éliminer une arthrose au début ou une arthrose avérée qui contre-indiquerait alors une prise en charge par chirurgie de type arthroscopique.

Des examens plus spécifiques comme l'IRM et l'arthroscanner sont demandés si les radiographies sont normales ; ils vont permettre de visualiser les structures ménisco-ligamentaires et cartilagineuses de l'articulation.

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Quels sont les traitements ?

Le traitement dépend du type de lésion, de la localisation et de l'association à une éventuelle laxité ligamentaire. Malgré tout, la méniscectomie reste le traitement de choix de la plupart des lésions. On distingue les lésions méniscales sur genou stable de celles sur genou instable.

Genou instable

Les lésions méniscales associées à une laxité du genou sont le plus souvent représentées par une désinsertion périphérique du segment postérieur du ménisque interne. Malgré leur potentiel de cicatrisation spontanée, elles doivent être diagnostiquées et traitées en particulier chez l'enfant et le jeune athlète.

L'arthroscopie permet d'évaluer le type de lésion, élément qui conditionne l'attitude thérapeutique. Une lésion périphérique simple ou une anse de seau (luxée ou non) devra être suturée. Une lésion plus complexe associant notamment un clivage horizontal ou une languette méniscale à une désinsertion sera réséquée.

Dans la laxité antérieure chronique avec lésion méniscale récente, il est souhaitable de réaliser dans le même temps opératoire une ligamentoplastie avec réparation méniscale. Une suture méniscale isolée est vouée à l'échec.

Genou stable

Les lésions méniscales sur genou stable sont rarement des désinsertions périphériques. La conservation du ménisque par suture est plus aléatoire. L'objectif du traitement sera de préserver le cartilage à long terme. Les lésions verticales simples ou en anse de seau doivent être suturées si le ménisque est sain. Il faut prévenir le patient du risque d'échec. Il faut pousser les indications chez les enfants et les jeunes sportifs ainsi que pour les lésions du ménisque externe.

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La suture méniscale

Quelle que soit la technique (à ciel ouvert ou arthroscopique) et le mode de fixation utilisés (fils ou attaches), il faut toujours aviver la fissure à suturer sur ses deux faces, afin de retrouver un tissu méniscal vascularisé. Il faut réaliser une réparation solide, ce qui implique une suture rapprochée (5 mm).

Le pronostic dépend de plusieurs facteurs : l'âge du patient (meilleur chez l'enfant que l'adulte), l'ancienneté de la lésion (plus favorable si < 3 mois), l'état du ligament croisé antérieur (plus favorable si rupture LCA associée), la localisation de la lésion (favorable en zone « rouge-rouge »).

Les techniques de suture

• Technique « out-in » (de dehors en dedans) : destinée au segment antérieur, l'accès au segment méniscal postérieur est parfois difficile
• Technique « in-out » (de dedans en dehors) : permet l'accès aux segments postérieur et moyen avec une contre-incision postérieure. Expose au risque de lésions vasculo-nerveuses
• Technique « all-inside » (tout en dedans) : suture tout arthroscopique avec différents matériels de réparation. De nouveaux systèmes permettent une suture par fil avec une technique tout arthroscopique

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Déroulement de l'intervention

L'intervention est réalisée sous arthroscopie, c'est-à-dire sans ouvrir l'articulation. Le chirurgien introduit une caméra miniaturisée et des instruments par deux ou trois petites incisions de 5 mm de part et d'autre du tendon rotulien.

L'intervention se déroule sous anesthésie générale ou locorégionale (rachianesthésie). La durée varie de 15 à 45 minutes selon le type de geste réalisé (méniscectomie partielle ou suture méniscale). Un garrot pneumatique est placé à la racine de la cuisse.

Le chirurgien explore l'ensemble de l'articulation (cartilages, ligaments, synoviale), puis traite la lésion méniscale :

• Méniscectomie partielle : résection du fragment méniscal lésé en conservant le maximum de ménisque sain. Le geste est le plus économe possible.
• Suture méniscale : réparation de la fissure méniscale par des fils ou des implants résorbables, lorsque la lésion est en zone vascularisée et que le ménisque est réparable.

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Suites opératoires

Après méniscectomie partielle

• Appui : autorisé immédiatement, marche avec une paire de cannes pendant quelques jours pour le confort
• Pansements : refaits tous les 2 à 3 jours pendant 10 à 15 jours
• Glace : application régulière les premiers jours pour diminuer le gonflement
• Douleur : modérée, bien contrôlée par les antalgiques prescrits
• Rééducation : débutée rapidement, orientée vers la récupération des amplitudes articulaires et le renforcement du quadriceps

Après suture méniscale

• Appui : limité ou interdit pendant 4 à 6 semaines (marche avec deux cannes)
• Attelle : port d'une attelle de genou en extension pendant la phase de protection
• Flexion : limitée progressivement (60° les 3 premières semaines, 90° entre 3 et 6 semaines, puis libre)
• Rééducation : douce et progressive, centrée sur la récupération des amplitudes et le renforcement musculaire sans contrainte sur la suture

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Récupération et reprise du sport

Après méniscectomie partielle

• Reprise de la conduite : 1 à 2 semaines
• Reprise du travail de bureau : 1 à 2 semaines
• Reprise du travail physique : 3 à 6 semaines
• Natation, vélo : 2 à 3 semaines
• Course à pied : 4 à 6 semaines
• Sports de pivot et contact : 6 à 8 semaines

Après suture méniscale

• Reprise de la conduite : 6 à 8 semaines
• Reprise du travail de bureau : 2 à 4 semaines
• Reprise du travail physique : 2 à 3 mois
• Natation, vélo : 6 à 8 semaines
• Course à pied : 3 mois
• Sports de pivot et contact : 4 à 6 mois

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Les risques de la chirurgie

Comme toute intervention chirurgicale, l'arthroscopie du genou comporte des risques, rares mais qui doivent être connus :

• Infection : risque faible (moins de 1 %) mais nécessitant une surveillance attentive des cicatrices
• Phlébite : un traitement anticoagulant préventif peut être prescrit selon le profil du patient
• Raideur articulaire : transitoire, résolutive avec la rééducation
• Épanchement persistant : possible les premières semaines, se résorbe progressivement
• Échec de suture : en cas de suture méniscale, le risque de non-cicatrisation existe (environ 20 à 30 % sur genou stable)

Votre chirurgien vous expliquera en détail les risques spécifiques lors de la consultation préopératoire. Des documents d'information vous seront remis.

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Questions fréquentes — Pathologie méniscale

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