ORTHODOC MÉDITERRANÉE
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE - MONTPELLIER
CHIRURGIE OSSEUSE ET ARTICULAIRE - CHIRURGIE PROTHÉTIQUE - CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE - CHIRURGIE DU SPORT
La pathologie rotulienne
La rotule (ou patella) est un petit os sésamoïde situé à la face antérieure du genou, enchâssé dans le tendon du quadriceps. Elle joue un rôle biomécanique essentiel en augmentant le bras de levier du quadriceps lors de l'extension du genou. La rotule glisse dans une gouttière osseuse du fémur appelée trochlée fémorale. L'ensemble forme l'articulation fémoro-patellaire.
La pathologie rotulienne regroupe deux grandes entités cliniques distinctes : le syndrome rotulien (douleurs antérieures du genou) et l'instabilité fémoro-patellaire (luxation et subluxation de la rotule). Ces pathologies touchent fréquemment les sujets jeunes et sportifs.
Le syndrome rotulien (syndrome fémoro-patellaire)
Le syndrome rotulien est la cause la plus fréquente de douleurs antérieures du genou. Il correspond à une souffrance du cartilage de la rotule et/ou de la trochlée fémorale, liée à des contraintes mécaniques excessives ou anormales sur l'articulation fémoro-patellaire.
Les causes
Plusieurs facteurs anatomiques et fonctionnels peuvent favoriser le syndrome rotulien :
- Dysplasie de trochlée : la gouttière fémorale est trop plate ou convexe, ne guidant plus correctement la rotule
- Rotule haute (patella alta) : la rotule est positionnée trop haut par rapport à la trochlée, elle ne s'engage que tardivement dans la gorge trochléenne
- Désaxation du membre inférieur : genu valgum, augmentation de l'angle Q, malrotation fémorale ou tibiale
- Insuffisance du vaste interne : déséquilibre musculaire du quadriceps favorisant une bascule externe de la rotule
- Hyperpression externe : rétraction de l'aileron rotulien externe
- Surmenage fonctionnel : pratique sportive intensive (course à pied, cyclisme, sports de saut)
Les symptômes
Le syndrome rotulien se manifeste par des douleurs antérieures du genou, typiquement aggravées par la descente d'escaliers, la position assise prolongée (signe du cinéma), l'accroupissement et les activités sportives en charge. Les douleurs apparaissent progressivement, souvent après un temps de latence au cours de l'activité physique (contrairement aux douleurs méniscales qui surviennent immédiatement).
D'autres symptômes peuvent être associés : craquements ou crépitations à la mobilisation de la rotule, sensation d'accrochage, gonflement modéré du genou après effort, dérobement (impression que le genou lâche).
Le traitement du syndrome rotulien
Le traitement est avant tout médical et rééducatif. Il repose sur :
- Rééducation : renforcement du vaste interne du quadriceps, travail proprioceptif, étirements des chaînes musculaires postérieures et de la bandelette ilio-tibiale
- Adaptation de l'activité sportive : correction des gestes techniques, modification du volume d'entraînement
- Antalgiques et anti-inflammatoires en phase aiguë
- Genouillère rotulienne avec anneau de recentrage
- Semelles orthopédiques en cas de troubles statiques associés
L'instabilité fémoro-patellaire
L'instabilité rotulienne correspond à une tendance anormale de la rotule à se déplacer hors de la trochlée fémorale. Elle se manifeste par des épisodes de luxation (la rotule sort complètement de la trochlée) ou de subluxation (la rotule se déplace partiellement puis se replace spontanément).
La première luxation de rotule
La première luxation survient le plus souvent chez un sujet jeune et sportif, lors d'un changement de direction avec le pied bloqué au sol. La rotule se déplace vers l'extérieur du genou. Le patient ressent une douleur vive, voit parfois sa rotule déplacée, et le genou gonfle rapidement (hémarthrose).
Lors de la luxation, le ligament fémoro-patellaire médial (MPFL) — principal frein passif contre la luxation externe de la rotule — est systématiquement rompu ou arraché. C'est cette lésion qui conditionne le risque de récidive.
L'instabilité rotulienne récidivante
Après une première luxation, le risque de récidive est d'environ 30 à 40 % en moyenne. En cas de luxations répétées, le MPFL est insuffisant et le cartilage de la rotule et de la trochlée s'abîme progressivement, ce qui peut conduire à terme à une arthrose fémoro-patellaire.
Quels sont les examens complémentaires ?
Le bilan d'imagerie est essentiel pour analyser l'anatomie de l'articulation fémoro-patellaire et identifier les facteurs de risque de récidive :
- Radiographies standard : face, profil strict à 30° de flexion, défilé fémoro-patellaire à 30°. Permettent de mesurer la hauteur de la rotule (indice de Caton-Deschamps) et d'évaluer la dysplasie de trochlée (signe du croisement)
- Scanner (TDM) : mesure de la distance TT-TG (tubérosité tibiale — gorge trochléenne), évaluation de la dysplasie de trochlée (classification de Dejour), recherche de malrotation fémorale ou tibiale
- IRM : visualisation du MPFL (rupture, insertion), état du cartilage rotulien et trochléen, fragments ostéochondraux libres, œdème osseux
Le traitement chirurgical de l'instabilité rotulienne
Le traitement chirurgical est proposé en cas d'instabilité récidivante (2 luxations ou plus) ou dès la première luxation si les facteurs anatomiques de risque sont majeurs. L'objectif est de restaurer la stabilité de la rotule tout en préservant le cartilage à long terme.
Le geste chirurgical est adapté à chaque patient en fonction du bilan d'imagerie. Plusieurs techniques peuvent être associées :
La reconstruction du MPFL (ligament fémoro-patellaire médial)
C'est le geste de référence. Il consiste à reconstruire le MPFL rompu à l'aide d'un transplant tendineux (le plus souvent le droit interne — gracilis). Le greffon est fixé sur le bord interne de la rotule et sur le condyle fémoral interne, reproduisant le trajet anatomique du MPFL. Cette intervention est réalisée sous arthroscopie assistée.
La transposition de la tubérosité tibiale antérieure (TTA)
Lorsque la distance TT-TG est augmentée (supérieure à 20 mm), une médialisation de la TTA est nécessaire pour recentrer l'appareil extenseur. Si la rotule est trop haute (patella alta), une distalisation (abaissement) de la TTA est associée. Ce geste nécessite une ostéotomie fixée par des vis.
La trochléoplastie
En cas de dysplasie de trochlée sévère (trochlée plate ou convexe — types B et D de Dejour), une trochléoplastie peut être réalisée pour recreuser la gorge trochléenne et redonner à la trochlée une forme anatomique permettant de guider correctement la rotule. C'est un geste plus rare, réservé aux dysplasies majeures.
Déroulement de l'intervention
L'intervention est réalisée sous anesthésie générale ou loco-régionale (rachianesthésie), en position allongée. L'anesthésie loco-régionale permet de couvrir les douleurs postopératoires pendant les premières heures. La durée opératoire est de 45 à 90 minutes selon les gestes associés. L'hospitalisation est de 1 à 3 jours selon le type de chirurgie (arthroscopie isolée ou ostéotomie associée). Certains gestes isolés (lateral release, reconstruction du MPFL) peuvent être réalisés en ambulatoire.
Suites opératoires et rééducation
- Immobilisation : attelle de genou en extension pendant 3 à 6 semaines selon le geste réalisé
- Appui : appui partiel avec cannes pendant 4 à 6 semaines en cas de TTA ou trochléoplastie ; appui complet immédiat en cas de MPFL isolé
- Rééducation : débutée précocement, elle est essentielle. Travail de la flexion progressive, renforcement du quadriceps (notamment le vaste interne), travail proprioceptif
- Anticoagulants : traitement préventif de la phlébite pendant 4 à 6 semaines
- Reprise du sport : sports en ligne (vélo, natation) à 3 mois, sports pivot à 6 mois minimum
Les risques de la chirurgie
Comme toute intervention chirurgicale, la chirurgie de la rotule comporte des risques généraux (infection, phlébite, hématome, troubles de cicatrisation) et des risques spécifiques :
- Raideur articulaire : une perte de flexion peut survenir si la rééducation n'est pas suivie correctement
- Récidive de luxation : rare après reconstruction du MPFL (5 à 10 % dans la littérature)
- Douleurs antérieures résiduelles : possibles, notamment en cas de lésions cartilagineuses associées
- Non-consolidation de l'ostéotomie de TTA : exceptionnelle
- Fracture de rotule : complication rare liée aux tunnels osseux de fixation du MPFL
Votre chirurgien vous expliquera en détail les risques spécifiques lors de la consultation préopératoire.
Quelques précisions utiles avant votre intervention
Toilette et pansement
Les pansements sont changés par une infirmière tous les 2 jours pendant 15 jours. Les douches sont autorisées à partir du 3e jour avec un film plastique de protection. Le pansement sera retiré au bout de 15 jours.
Conduite automobile
La conduite automobile est habituellement reprise entre 2 et 3 mois après l'intervention, selon le type de chirurgie et le côté opéré.
Reprise du travail
La reprise du travail dépend de votre activité professionnelle. Comptez 4 à 6 semaines pour un travail sédentaire et 4 à 6 mois pour un travail manuel.
Reprise du sport
La natation est autorisée à partir de 45 jours. La course à pied à partir de 2 mois. Les sports de contact et les sports pivot sont repris à partir de 6 mois en fonction de la récupération musculaire.
Questions fréquentes — Pathologie rotulienne
Le syndrome rotulien se manifeste par des douleurs antérieures du genou sans que la rotule ne se déplace. Il est lié à une souffrance du cartilage fémoro-patellaire. L'instabilité rotulienne correspond à un déplacement anormal de la rotule hors de la trochlée (luxation ou subluxation). Les deux pathologies peuvent coexister mais leur traitement est différent.
Pas systématiquement. Après une première luxation, un traitement fonctionnel (immobilisation courte puis rééducation) est généralement proposé. La chirurgie est envisagée d'emblée si les facteurs anatomiques de risque de récidive sont majeurs (dysplasie de trochlée sévère, distance TT-TG très augmentée, fragment ostéochondral). En cas de récidive, la chirurgie est recommandée.
Le MPFL (ligament fémoro-patellaire médial) est le principal frein contre la luxation externe de la rotule. Sa reconstruction consiste à le remplacer par un transplant tendineux (gracilis) fixé sur la rotule et le fémur. C'est le geste de référence de la chirurgie de l'instabilité rotulienne, avec un taux de succès supérieur à 90 %.
La rééducation dure en moyenne 3 à 4 mois. Elle débute précocement avec un travail de la flexion progressive et du renforcement du vaste interne du quadriceps. La reprise des sports en ligne (vélo, natation) est possible vers 3 mois. Les sports pivot et de contact sont repris à 6 mois minimum.
Oui, dans la grande majorité des cas. Le traitement rééducatif bien conduit (renforcement du vaste interne, étirements, travail proprioceptif) associé à une adaptation de l'activité sportive permet d'obtenir une amélioration significative dans 80 à 90 % des cas. La chirurgie est rarement nécessaire et n'est envisagée qu'après échec d'au moins 6 mois de rééducation.
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Polyclinique Saint-Roch — Montpellier
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