ORTHODOC MÉDITERRANÉE
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE - MONTPELLIER
CHIRURGIE OSSEUSE ET ARTICULAIRE - CHIRURGIE PROTHÉTIQUE - CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE - CHIRURGIE DU SPORT
Instabilité du genou — Ligament croisé antérieur
Anatomie et physiopathologie
Le ligament croisé antérieur (LCA) est situé au milieu du genou (il fait partie du « pivot central »). Placé dans l'échancrure du fémur, véritable cavité au milieu du genou, il est tendu entre le tibia et le fémur vers en haut, en arrière et en dehors. Le ligament croisé postérieur est situé juste en arrière de lui. Ces deux ligaments sont « croisés » l'un par rapport à l'autre : lorsque le tibia effectue un mouvement de rotation en dedans, ils ont tendance à s'enrouler ensemble.
Rôle du LCA
Le rôle du LCA est double : d'avant en arrière, il s'oppose à la translation antérieure du tibia par rapport au fémur (« tiroir antérieur ») ; dans le sens des rotations, le LCA s'oppose à la rotation interne du tibia par rapport au fémur, du fait de sa direction et de son enroulement autour du ligament croisé postérieur.
Évolution d'une lésion du LCA
Dans la plus grande majorité des cas, les deux extrémités rompues du ligament se rétractent, s'éloignent l'une de l'autre, empêchant toute cicatrisation spontanée. C'est la raison pour laquelle, contrairement à d'autres ligaments comme le ligament latéral interne par exemple, le LCA ne peut pas cicatriser.
Parfois cependant, le fragment inférieur retombe contre le ligament croisé postérieur (LCP) auquel il se fixe : on dit que le LCA s'est mis « en nourrice » sur le LCP. Cette nouvelle fixation est le plus souvent insuffisante pour éviter l'instabilité. Très rarement enfin, la rupture du LCA est partielle et peut permettre une cicatrisation avec une détente variable.
Circonstances de survenue
Plusieurs mécanismes peuvent entraîner une rupture du ligament croisé antérieur. Le plus souvent, il s'agit d'une torsion du genou lors d'une réception d'un saut ou lors d'un changement de direction en courant, le pied restant bloqué au sol. Certains sports, comme le football, le ski sont à l'origine de nombreuses ruptures du LCA. D'autres mécanismes existent en particulier l'hyper-extension du genou lors d'un shoot dans le vide.
Signes faisant suspecter une rupture du LCA
Dans un certain nombre de cas, ces signes n'existent pas, le genou ne gonflant pas par exemple. La douleur n'est pas non plus un bon signe car dans certaines ruptures, elle est minime voire absente. C'est la raison pour laquelle une consultation spécialisée est nécessaire en cas d'entorse du genou.
Le diagnostic
Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur peut être évoqué dès l'accident. Il est habituellement affirmé par l'examen clinique.
Examens complémentaires
Les examens complémentaires vont confirmer le diagnostic et faire le bilan des lésions associées (ménisques, lésions ligamentaires) : IRM, arthroscanner, laximétrie (appareil spécifique d'aide au diagnostic et de suivi comme le GNRB).
Pourquoi traiter ?
La rupture du ligament croisé antérieur entraîne une diminution de la stabilité du genou et a comme conséquence le risque de déboîtements à répétition. Ces déboîtements entraînent des lésions des cartilages et des ménisques pouvant aboutir à moyen ou long terme à une arthrose du genou. L'objectif du traitement est d'assurer une stabilité du genou dans la vie quotidienne, professionnelle et sportive.
Comment traiter ?
1. Le traitement fonctionnel
Le traitement fonctionnel consiste à suppléer l'absence de ligament croisé antérieur par une rééducation musculaire et proprioceptive qui permettra au genou de rester stable. La rééducation va développer la force musculaire des muscles du genou (quadriceps en avant et ischio-jambiers en arrière) et le fonctionnement global du genou en situation (debout, saut, course) pour améliorer l'équilibre et la stabilité.
2. Le traitement chirurgical — Ligamentoplastie
Le traitement chirurgical consiste à reconstruire le ligament croisé antérieur grâce à un tendon de voisinage (ligamentoplastie sous arthroscopie). Plusieurs types de greffes sont possibles : DIDT (tendons ischio-jambiers) ou Kenneth-Jones (tendon rotulien).
Facteurs influençant les choix thérapeutiques
- L'âge : plus le sujet est jeune, plus grande est la nécessité de reconstruire son LCA
- Type et niveau d'activité sportive : le LCA est le ligament du sportif, particulièrement dans les sports à pivot
- La laxité : mesurée cliniquement et par laximétrie (GNRB)
- L'état des ménisques : une lésion méniscale réparable constitue un argument en faveur de la ligamentoplastie
- L'état du genou avant l'accident : arthrose préexistante, méniscectomie antérieure
Quand opérer ?
Questions fréquentes — Rupture du ligament croisé antérieur
Non, dans la grande majorité des cas. Les deux extrémités rompues se rétractent et s'éloignent l'une de l'autre, empêchant toute cicatrisation spontanée. C'est la raison pour laquelle une ligamentoplastie est souvent nécessaire chez le patient sportif.
Les activités en axe (marche, vélo, natation) sont possibles sans LCA. En revanche, les sports à pivot (football, ski, handball, basketball) exposent à un risque élevé d'instabilité et de lésions méniscales et cartilagineuses secondaires. Un traitement fonctionnel bien conduit peut suffire chez certains patients sédentaires.
La reprise des sports en ligne (course, vélo) se fait entre 3 et 4 mois. Les sports avec pivots et contacts (football, rugby, ski) sont repris entre 6 et 9 mois selon l'évolution clinique, les tests isocinétiques et l'avis du chirurgien et du rééducateur.
La greffe DIDT utilise les tendons ischio-jambiers (demi-tendineux et gracile). La greffe Kenneth-Jones (KJ) utilise le tiers moyen du tendon rotulien avec un bloc osseux de chaque côté. Le choix dépend du profil du patient, de son sport et des préférences du chirurgien. Les deux techniques donnent d'excellents résultats.
Non. Il est préférable d'attendre que le genou soit indolore, sec (sans épanchement) et mobile, soit un minimum de 2 à 4 semaines après le traumatisme. Opérer en urgence sur un genou inflammatoire expose à des complications (algodystrophie, raideur). Des exceptions existent : anse de seau méniscale bloquée, lésions ligamentaires périphériques associées.
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Polyclinique Saint-Roch — Montpellier
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