Lésion du Ligament Croisé Antéro Latéral (LCAE ou LCA)

Anatomie et physiopathologie

Le ligament croisé antérieur (LCA) est situé au milieu du genou (il fait partie du "pivot central"). 
Placé dans l'échancrure du fémur, véritable cavité au milieu du genou, il est tendu entre le tibia et le fémur vers en haut, en arrière et en dehors. Le ligament croisé postérieur est situé juste en arrière de lui. 
Ces deux ligaments sont "croisés" l'un par rapport à l'autre : lorsque le tibia effectue un mouvement de rotation en dedans, ils ont tendance à s'enrouler ensemble.

Rôle du LCA

Comme tout ligament, le LCA stabilise l'articulation. Au niveau du genou, il y a plusieurs ligaments, et chacun a une action bien spécifique.
Le rôle du LCA est double :
- d'avant en arrière, il s'oppose à la translation antérieure du tibia par rapport au fémur : il empêche ainsi un mouvement de "tiroir antérieur" du tibia par rapport au fémur.
- dans le sens des rotations, le LCA s'oppose à la rotation interne du tibia par rapport au fémur, du fait de sa direction, et de son enroulement autour du ligament croisé postérieur.
La rotation interne excessive du tibia par rapport au fémur peut entraîner une rupture du LCA. 
La rupture du LCA n'a pas de conséquences sur les mouvements du genou qui se passent dans l'axe de la flexion-extension. 
En revanche le genou n'est pas protégé dans les mouvements de rotation, de torsion : c'est en particulier le cas des rotations du corps, pied bloqué au sol.
Les ligaments croisés assurent la plus grande part de la stabilité́ du genou. 
En cas d'atteinte isolé d’un des ligaments latéraux, on parlera d'entorse bénigne mais en cas d'atteinte du ligament croisé antérieur on parlera d'entorse grave car, alors, la stabilité  du genou est compromise.

Evolution d’une lésion de LCA

Dans la plus grande majorité des cas, les deux extrémités rompues du ligament se rétractent, s'éloignent l'une de l'autre, empêchant toute cicatrisation spontanée. 
C'est la raison pour laquelle, contrairement à d'autres ligaments comme le ligament latéral interne par exemple, le LCA ne peut pas cicatriser. 
Parfois cependant, le fragment inférieur retombe contre le ligament croisé postérieur (LCP) auquel il se fixe : on dit que le LCA s'est mis "en nourrice" sur le LCP. 
Cette nouvelle fixation est le plus souvent insuffisante pour éviter l'instabilité. 
Très rarement enfin, la rupture du LCA est partielle : les deux extrémités rompues ne se séparent pas complètement, gardent une certaine continuité, ce qui permet alors une cicatrisation de ce ligament avec une détente variable. 
C'est lorsque cette détente est modérée que l'on peut parfois récupérer spontanément un genou suffisamment stable. 
L'affirmation de cette évolution favorable d'une rupture du LCA est difficile, basée sur le caractère modéré du tiroir antérieur, avec sensation d'un "arrêt dur  lors de sa recherche, sur l'aspect du ligament à une éventuelle arthroscopie et enfin sur la reprise possible des sports sans survenue d'instabilité.

Circonstances de survenue

Plusieurs mécanismes peuvent entrainer une rupture du ligament croisé antérieur.
Le plus souvent, il s’agit d’une torsion du genou lors d’une réception d’un saut ou lors d’un changement de direction en courant, le pied restant bloqué  au sol.
Certains sports, comme le football, le ski sont à l’origine de nombreuses ruptures du LCA, en raison du nombre élevé de pratiquants et en raison des mécanismes de torsion qu’ils peuvent entraîner. 

D’autres mécanismes existent en particulier l’hyper extension du genou lors d’un shoot dans le vide au foot par exemple.

Quels sont les signes faisant suspecter une rupture du ligament croisé antérieur ?

La triade classique de rupture du ligament croisé antérieur est "craquement - déboitement - gonflement immédiat".
Le sportif ressent un craquement ou une sensation de déchirure dans le genou. 
Le déboitement est ressenti soit comme une sensation que le genou par sur le côté puis revient en place soit que le genou a tourné (torsion). 
Peu après le traumatisme, le genou se met à gonfler de façon importante. La marche est alors difficile voir impossible.
Dans un certain nombre de cas, ces signes n’existent pas, le genou par exemple ne gonflant pas. La douleur n’est pas non plus un bon signe car dans certaines ruptures, elle est minime voir absente. 
C’est la raison pour laquelle une consultation spécialisée est nécessaire en cas d’entorse du genou.

Le diagnostic

Le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur (LCA) peut être évoqué dès l’accident. 
Il est habituellement affirmé par l’examen clinique.

Quels sont les examens complémentaires nécessaires ?

Les examens complémentaires vont confirmer le diagnostic, et faire le bilan de lésions associées (ménisques, lésions ligamentaires) :
- Bilan d’imagerie : IRM, Arthroscanner.
- Laximétrie (appareil spécifique d’aide au diagnostic, et de suivi).

Pourquoi traiter ?

La rupture du ligament croisé antérieur entraîne une diminution de la stabilité du genou et a comme conséquence le risque de déboîtements à  répétition du genou. 

- Un risque de « capsulite » ou algodystrophie de l’épaule (enraidissement et douleur).
- Un risque d’infection faible mais toujours présent (2 à 5%)
- Un risque d’hématome ou de saignement post-opératoire.
Ces déboîtements entraînent des lésions des cartilages et des ménisques pouvant aboutir à moyen ou long terme à une arthrose du genou.
L’objectif du traitement est d’assurer une stabilité du genou dans la vie quotidienne, professionnelle et sportive.

Comment traiter ?

Deux traitements de la rupture du ligament croisé antérieur existent: le traitement fonctionnel et le traitement chirurgical.
1. Le traitement fonctionnel
Le traitement fonctionnel consiste à suppléer l’absence de ligament croisé antérieur par une réducation musculaire et proprioceptive qui permettra au genou de rester stable. 
En effet, le ligament croisé antérieur est un des éléments de stabilité du genou, mais d’autres structures y concourent et en particulier les muscles.
La rééducation va donc devoir développer d’une part la force musculaire des muscles du genou (quadriceps en avant et ischio‐jambier arrière) et d’autre part, le fonctionnement global du genou en situation (debout, saut, course) pour améliorer l’équilibre et la stabilité du genou.
2. Le traitement chirurgical 
Le traitement chirurgical consiste à reconstruire le ligament croisé antérieur grâce à un tendon de voisinage.

Facteurs influençant les choix thérapeutiques

1. L’âge
Plus le sujet est jeune, plus grande est la nécessité de reconstruire son ligament croisé antérieur. 
Mais l’intervention reste possible quel que soit l’âge si la motivation est là.
2. Type et niveau d’activité sportive
Le LCA est le ligament du sportif, particulièrement les sports à  pivot ou le genou travaille en rotation.
3. La laxité
L'examen clinique et les tests dynamiques permettent d’apprécier cette laxité, variable d’un sujet à l’autre. 
Il existe en général un parallélisme entre l’importance de la laxité retrouvée à l’examen du genou et l’importance de l’instabilité que risque de ressentir le blessé. 
Le mouvement anormal de la rupture du LCA est le tiroir antérieur qui peut être retrouvé en examinant le genou ou sur un appareil de mesure de type Gnrb qui a l’intérêt de faire une mesure précise en mm.
4. L’état des ménisques
L'existence d'une lésion méniscale, surtout si le ménisque peut être conservé (au besoin par une suture), constitue un argument en faveur d'une réparation du ligament croisé antérieur. 
La conservation des ménisques, que favorise la stabilisation du genou, est le meilleur moyen de prévenir le risque d'arthrose ultérieure.
5. L’état du genou avant l'accident
Les conséquences d’une rupture du LCA ne sont en effet pas les mêmes si le genou blessé était indemne jusqu’au jour de l’accident, ou s’il présentait déjà une arthrose ou avait été précédemment opéré, pour une méniscectomie par exemple. L’indication d’une éventuelle intervention doit tenir compte de cet état antérieur.

Quand opérer ?

Contrairement à  ce qui se pratiquait il y a une quinzaine d’années, il n’y a pas d’urgence à traiter la rupture du ligament croisé antérieur. En effet, opérer en urgence, sur un genou douloureux et inflammatoire (contusions osseuses) expose à un certain nombre de complications (algodystrophie, raideur) qui, finalement, retarde la récupération.
Pour cette raison, nous préférons mettre en place un traitement fonctionnel (avec les rééducateurs) au départ et pratiquer l'intervention chirurgicale, si elle est décidée, a distance de l'entorse lorsque le genou est indolore, sec et mobile. 
Ceci demande au minimum 2 a 4 semaines après un traumatisme.
De plus, ce laps de temps permet au patient de bien comprendre les avantages et les inconveénients de chaque traitement et de pouvoir choisir en connaissance de cause le traitement qui lui est le plus adapté
Il existe des exceptions pouvant conduire à  pratiquer un geste chirurgicale rapidement :
Présence d’une anse de seau méniscale luxée dans l’échancrure qui bloque le genou (cf lésions méniscales).
Présence de lésions ligamentaires périphériques externe associées qu’il faut réparer en urgence pour éviter des séquelles à ce niveau.
Présence d’une fracture déplacée à réduire et réparer rapidement.

Risque à court et moyen terme

C’est le risque d’instabilité. 
Le ligament croisé antérieur assure en effet la stabilité rotatoire du genou. La déchirure de ce ligament qui, il faut le rappeler, ne peut pas cicatriser spontanément, n’a habituellement pas de conséquences sur les mouvements du genou qui se passent dans l’axe. C’est le cas de la marche, du vélo, de la natation par exemple. 
En revanche, les mouvements de rotation (par exemple rotation du corps sur un pied bloqué au sol) ne sont plus contrôlés par le ligament croisé antérieur, et risquent d’entrainer de nouvelles entorses du genou. 
Ces accidents d’instabilité sont surtout à craindre lors de la pratique du sport, plus rarement lors de mouvements de rotation de la vie courante. 
Ils peuvent retentir sur l’état du genou, en aggravant son instabilité et surtout en abîmant les ménisques et conduire progressivement à l’arthrose. 

Risque à long terme

C’est en effet le risque d’arthrose. La répétition des accidents d’instabilité, surtout si les ménisques, véritables amortisseurs, sont également déchirés, peut entraîner cette usure du cartilage du fémur et du tibia qui représente l’arthrose du genou. 
Elle peut devenir responsable de douleurs persistantes, et d’épanchements à répétition. 
Le traitement d’une telle arthrose peut être difficile en raison de sa survenue chez des sujets souvent encore jeunes… 
Cette évolution vers l’arthrose est un risque bien connu. 
Une reconstruction chirurgicale du ligament croisé antérieur prévient-elle ce risque ? On peut l’espérer, à condition cependant que cette opération soit effectuée avant que n’apparaissent des lésions méniscales ou cartilagineuses.