ORTHODOC MÉDITERRANÉE
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE - MONTPELLIER
CHIRURGIE OSSEUSE ET ARTICULAIRE - CHIRURGIE PROTHÉTIQUE - CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE - CHIRURGIE DU SPORT
Pathologie ligamentaire du genou
Le genou est stabilisé par quatre ligaments principaux organisés en deux systèmes complémentaires. Le pivot central comprend le ligament croisé antérieur (LCA) et le ligament croisé postérieur (LCP), qui se croisent au centre du genou et contrôlent les mouvements de translation antéro-postérieure et la rotation. Le plan périphérique comprend le ligament collatéral médial (ou ligament latéral interne, LLI) et le ligament collatéral latéral (ou ligament latéral externe, LLE), qui protègent le genou contre les mouvements de latéralité (valgus et varus).
Lors d'un traumatisme, un ou plusieurs de ces ligaments peuvent être lésés. On distingue les entorses bénignes (atteinte d'un ligament collatéral sans rupture du pivot central) et les entorses graves (atteinte du pivot central, c'est-à-dire rupture du LCA ou du LCP). Les formes les plus sévères sont les luxations du genou, où plusieurs ligaments sont rompus simultanément.
Entorses bénignes du genou
On parle d'entorse bénigne lorsque l'atteinte concerne un ligament collatéral (LLI ou LLE) sans rupture associée du pivot central. Ce sont des lésions fréquentes, notamment dans la pratique sportive, et leur traitement est le plus souvent conservateur (non chirurgical).
Entorse du ligament collatéral médial (LLI)
Mécanisme
L'entorse du LLI survient lors d'un traumatisme en valgus : une force appliquée sur la face externe du genou pousse celui-ci vers l'intérieur. C'est un mécanisme très fréquent au football (tacle latéral), au ski (chute en chasse-neige) ou lors de tout faux mouvement en appui.
Classification
| Grade | Lésion | Laxité en valgus | Symptômes |
|---|---|---|---|
| Grade I | Élongation sans rupture de fibres | Pas de laxité | Douleur modérée face interne, pas de gonflement majeur |
| Grade II | Rupture partielle | Laxité modérée, arrêt dur | Douleur vive, gonflement, ecchymose, boiterie |
| Grade III | Rupture complète | Laxité franche, pas d'arrêt dur | Instabilité ressentie, gonflement important, impotence fonctionnelle |
Diagnostic
L'examen clinique est essentiel : la palpation retrouve une douleur élective le long du trajet du LLI (face interne du genou). Le testing en valgus à 30° de flexion recherche une ouverture anormale du compartiment interne. L'IRM confirme le diagnostic et élimine une lésion méniscale ou du pivot central associée.
Traitement
Le LLI possède un excellent potentiel de cicatrisation spontanée grâce à sa vascularisation. Le traitement est presque toujours fonctionnel :
Pour les grades I et II : glaçage, antalgiques, mise en décharge partielle courte (quelques jours), puis reprise progressive de la marche. Une attelle articulée peut être prescrite pendant 4 à 6 semaines pour les grades II. La rééducation débute rapidement avec travail de récupération des amplitudes articulaires, puis renforcement musculaire progressif.
Pour les grades III isolés : le traitement reste conservateur avec une attelle articulée pendant 6 semaines, rééducation et reprise sportive progressive à 3 mois environ. La chirurgie n'est discutée qu'en cas de lésion associée du pivot central ou de laxité résiduelle chronique.
Entorse du ligament collatéral latéral (LLE)
Mécanisme
L'entorse du LLE est plus rare que celle du LLI. Elle survient lors d'un traumatisme en varus (force appliquée sur la face interne du genou poussant celui-ci vers l'extérieur). Ce mécanisme se rencontre lors de certaines chutes ou de traumatismes sportifs directs.
Particularités
Le LLE fait partie d'un ensemble anatomique complexe appelé point d'angle postéro-externe (PAPE), qui comprend également le tendon du poplité, le ligament poplité arqué et la coque condylienne externe. Une atteinte du LLE peut donc s'accompagner de lésions de ces structures adjacentes, entraînant une instabilité rotatoire postéro-latérale plus complexe à traiter.
Le nerf fibulaire commun (nerf sciatique poplité externe) chemine à proximité immédiate du col de la fibula. Une entorse grave du LLE doit systématiquement faire rechercher une atteinte de ce nerf (déficit de la dorsiflexion du pied, troubles sensitifs du dos du pied).
Traitement
Les entorses isolées de grade I et II du LLE bénéficient d'un traitement fonctionnel similaire à celui du LLI. En revanche, les ruptures complètes du LLE (grade III) et les atteintes du point d'angle postéro-externe nécessitent plus souvent un traitement chirurgical (réparation ou reconstruction ligamentaire), car le potentiel de cicatrisation du LLE est moindre que celui du LLI et l'instabilité résiduelle est mal tolérée.
Entorses graves du genou : rupture du LCA
La rupture du ligament croisé antérieur (LCA) est l'entorse grave du genou la plus fréquente. Elle touche environ 40 000 personnes par an en France et représente la principale cause d'instabilité chronique du genou chez le sujet jeune et sportif.
Le mécanisme habituel associe un mouvement de rotation et de valgus sur un genou en légère flexion, avec ou sans contact (réception de saut, changement de direction, pivot). Le patient ressent un craquement, un gonflement rapide (hémarthrose) et une sensation d'instabilité.
Le diagnostic repose sur l'examen clinique (tests de Lachman, tiroir antérieur, pivot shift) et l'IRM. Le traitement de la rupture du LCA fait appel à la reconstruction chirurgicale par ligamentoplastie chez le sujet jeune, sportif ou en cas d'instabilité fonctionnelle. La rééducation pré- et postopératoire est un élément clé du succès.
Pathologie du ligament croisé postérieur (LCP)
Le ligament croisé postérieur est le ligament le plus solide du genou. Il s'insère sur la face postérieure du tibia et se dirige en avant et en dedans vers la face latérale du condyle fémoral médial. Son rôle principal est d'empêcher la translation postérieure du tibia sous le fémur (tiroir postérieur).
La rupture du LCP est moins fréquente que celle du LCA (environ 5 à 20 % des lésions ligamentaires du genou). Elle survient souvent dans des contextes traumatiques violents et peut passer inaperçue initialement.
Mécanismes de rupture
Le mécanisme le plus classique est le « dashboard injury » : lors d'un accident de voiture, le passager heurte le tableau de bord avec le tibia proximal alors que le genou est fléchi à 90°. Le choc direct repousse le tibia vers l'arrière et rompt le LCP.
Les autres mécanismes comprennent : la chute sur le genou fléchi avec le pied en flexion plantaire (fréquent dans les sports de contact ou le rugby), l'hyperextension forcée du genou, ou un traumatisme associant plusieurs directions de force.
Diagnostic
Examen clinique
Le signe cardinal est le tiroir postérieur : le patient est allongé, genou fléchi à 90°. L'examinateur repousse le tibia vers l'arrière et constate une translation anormale. Le signe de la gravité (recurvatum test) est également recherché : en décubitus dorsal, genou fléchi à 90°, on observe un recul spontané du tibia par rapport au fémur sous l'effet de la gravité.
Il faut systématiquement rechercher des lésions associées : atteinte du point d'angle postéro-externe (PAPE), du LLI, du LLE ou du LCA.
Imagerie
L'IRM est l'examen de référence. Elle visualise la rupture du LCP (partielle ou complète), évalue les structures ligamentaires périphériques et recherche des lésions méniscales ou cartilagineuses associées. Des radiographies standard sont réalisées pour éliminer un arrachement osseux de l'insertion tibiale du LCP (fracture-arrachement) qui modifierait la stratégie thérapeutique.
Classification
| Grade | Tiroir postérieur | Description |
|---|---|---|
| Grade I | 1 à 5 mm | Rupture partielle — le plateau tibial reste en avant du condyle fémoral |
| Grade II | 5 à 10 mm | Rupture complète — le plateau tibial recule au niveau du condyle |
| Grade III | > 10 mm | Rupture complète avec lésions associées (PAPE, LLE) — le plateau recule au-delà du condyle |
Traitement
Traitement conservateur
Le traitement non chirurgical est privilégié pour les ruptures isolées de grade I et II chez un patient non sportif ou peu demandeur fonctionnellement. Il repose sur :
Une immobilisation initiale en extension (attelle ou orthèse en extension pendant 4 à 6 semaines) pour favoriser la cicatrisation du LCP dans une position optimale. La rééducation est ensuite centrée sur le renforcement du quadriceps, muscle antagoniste du tiroir postérieur, qui joue un rôle essentiel de stabilisation active. Les exercices en chaîne ouverte et le travail du quadriceps sont privilégiés. Les exercices sollicitant les ischio-jambiers en chaîne ouverte sont limités dans les premiers mois car ils aggravent le tiroir postérieur.
Traitement chirurgical
La reconstruction chirurgicale du LCP est indiquée dans les situations suivantes : rupture de grade III avec instabilité fonctionnelle, lésion combinée du LCP et du point d'angle postéro-externe (ou d'un autre ligament), échec du traitement conservateur avec instabilité résiduelle gênante, fracture-arrachement de l'insertion tibiale (réinsertion en urgence par voie postérieure).
La reconstruction est réalisée sous arthroscopie à l'aide d'un greffon tendineux (tendon quadricipital, tendons ischio-jambiers ou allogreffe). La technique peut utiliser un simple ou un double faisceau selon les habitudes de l'équipe chirurgicale et le profil lésionnel. En cas de lésion combinée, la reconstruction du LCP est associée à celle des structures périphériques dans le même temps opératoire.
Rééducation postopératoire
La rééducation après reconstruction du LCP est plus lente et plus prudente que celle du LCA. L'appui est différé ou partiel pendant 6 semaines. La flexion est limitée progressivement (pas plus de 90° avant 6 semaines). Le renforcement du quadriceps reste la priorité. La reprise sportive est envisagée entre 9 et 12 mois selon l'évolution clinique et la récupération musculaire.
Luxations du genou
Définition et mécanismes
La luxation du genou correspond à une perte complète de contact entre le fémur et le tibia. C'est une lésion rare mais gravissime, survenant lors de traumatismes violents : accidents de la voie publique, chutes de grande hauteur, traumatismes sportifs à haute énergie. Elle peut également survenir lors de traumatismes à basse énergie chez des patients obèses (« ultra-low velocity dislocation »).
La luxation peut être antérieure (la plus fréquente, par hyperextension), postérieure (choc direct sur le tibia fléchi), latérale, médiale ou rotatoire. Dans tous les cas, elle implique une rupture d'au moins deux des quatre ligaments principaux du genou, définissant une lésion multiligamentaire.
Lésions multiligamentaires
Les lésions multiligamentaires sont classées selon les structures atteintes. Les associations les plus fréquentes sont : la lésion bicroisée (LCA + LCP), la triade (deux ligaments croisés + un ligament collatéral), la tétrade (LCA + LCP + LLI + LLE) et la pentade (les quatre ligaments + une capsule postérieure ou un appareil extenseur). Plus le nombre de structures lésées est important, plus le pronostic fonctionnel est réservé.
Bilan en urgence
Le bilan initial d'une luxation du genou comprend systématiquement :
Un bilan vasculaire : palpation des pouls pédieux et tibial postérieur, mesure de l'IPS (index de pression systolique cheville/bras), et angio-scanner des membres inférieurs. En cas de lésion artérielle confirmée, une revascularisation chirurgicale en urgence est nécessaire (pontage ou réparation directe de l'artère poplitée).
Un bilan neurologique : recherche d'une atteinte du nerf fibulaire commun (déficit de dorsiflexion du pied) et du nerf tibial (déficit de flexion plantaire, troubles sensitifs de la plante du pied).
Un bilan ostéo-articulaire : radiographies standard (recherche de fractures associées), puis IRM (bilan précis des lésions ligamentaires, méniscales et cartilagineuses) réalisée une fois l'urgence vasculaire écartée.
Prise en charge
Phase initiale (urgence)
La luxation est réduite en urgence (remise en place des surfaces articulaires), sous analgésie ou anesthésie. Le genou est immobilisé par une attelle en extension. Le bilan vasculaire est réalisé avant et après réduction. Si les pouls sont absents ou l'IPS anormal, un angio-scanner est réalisé immédiatement et une revascularisation chirurgicale est organisée sans délai.
Reconstruction ligamentaire
La reconstruction chirurgicale des ligaments est généralement réalisée de manière différée, entre 2 et 6 semaines après le traumatisme, une fois l'œdème et l'inflammation initiale résorbés. Ce délai permet une meilleure récupération des amplitudes articulaires préopératoires.
La stratégie chirurgicale dépend du nombre et de la nature des structures lésées. Elle peut comprendre la reconstruction du LCA, du LCP, du LLE, du point d'angle postéro-externe et/ou la réparation du LLI, en un ou deux temps opératoires. Les greffons utilisés sont des autogreffes (tendons du patient) ou des allogreffes (tendons de donneur) selon le nombre de ligaments à reconstruire.
Rééducation
La rééducation est longue, progressive et individualisée. L'appui est différé pendant 6 semaines minimum. La récupération des amplitudes articulaires est prudente. Le renforcement musculaire est intensifié à partir du 3e mois. La reprise des activités sportives est rarement envisagée avant 12 à 18 mois, et certaines activités à pivot peuvent être contre-indiquées définitivement selon le résultat fonctionnel.
Quelques précisions utiles
Toilette et pansement
Après une intervention ligamentaire, la douche est possible avec un pansement étanche dès le lendemain. Le pansement est renouvelé tous les 2 jours pendant 15 jours, puis les fils ou agrafes sont retirés.
Conduite automobile
La conduite automobile est habituellement reprise entre 2 et 3 mois après l'intervention, selon le type de chirurgie et le côté opéré.
Reprise du travail
La reprise du travail dépend de votre activité professionnelle. Comptez 6 semaines à 3 mois pour un travail sédentaire et 4 à 6 mois pour un travail manuel, selon l'intervention réalisée.
Reprise du sport
La natation est autorisée à partir de 45 jours. La course à pied reprend vers 4 mois. Les sports à pivot et contact nécessitent 6 à 9 mois minimum après ligamentoplastie du LCA, et jusqu'à 12-18 mois après chirurgie multiligamentaire.
Questions fréquentes
Une entorse bénigne touche un ligament collatéral (LLI ou LLE) sans rupture du pivot central. Elle guérit le plus souvent sans chirurgie. Une entorse grave implique la rupture d'un ligament croisé (LCA ou LCP). Elle peut entraîner une instabilité chronique du genou et nécessiter une reconstruction chirurgicale pour retrouver une stabilité satisfaisante, notamment chez le sujet sportif.
Non. Contrairement au LCA, de nombreuses ruptures isolées du LCP de grade I et II peuvent être traitées de manière conservatrice avec un excellent résultat. Le traitement repose alors sur le renforcement intensif du quadriceps. La chirurgie est réservée aux grades III, aux lésions combinées (LCP + PAPE, par exemple) ou aux échecs du traitement conservateur avec instabilité résiduelle invalidante.
Parce que l'artère poplitée, qui assure la vascularisation de la jambe et du pied, passe juste derrière le genou et peut être étirée, comprimée ou rompue lors de la luxation. Sans diagnostic et traitement rapides d'une lésion artérielle, le risque d'ischémie de la jambe est majeur, pouvant conduire à l'amputation. C'est pourquoi un bilan vasculaire complet avec angio-scanner est réalisé systématiquement.
La durée dépend du grade de l'entorse. Pour un grade I, la reprise sportive est possible en 3 à 4 semaines. Pour un grade II, il faut compter 6 à 8 semaines. Pour un grade III isolé, la rééducation dure environ 3 mois. Ces délais sont indicatifs et votre chirurgien adaptera le protocole à votre évolution clinique.
Oui. Lors de traumatismes violents (accidents de la route, chutes de grande hauteur), plusieurs ligaments peuvent être rompus simultanément : on parle de lésions multiligamentaires. Les formes les plus sévères (tétrade, pentade) impliquent la rupture des quatre ligaments principaux et nécessitent une reconstruction chirurgicale complexe en un ou deux temps opératoires, avec une rééducation prolongée de 12 à 18 mois.
Le point d'angle postéro-externe (PAPE) est un ensemble de structures ligamentaires et tendineuses situé à la partie postérieure et externe du genou. Il comprend le LLE, le tendon du poplité, le ligament poplité arqué et la coque condylienne externe. Son rôle est de stabiliser le genou en rotation et en varus. Une lésion du PAPE, souvent associée à une rupture du LCA ou du LCP, doit être diagnostiquée et traitée chirurgicalement pour éviter une instabilité rotatoire chronique invalidante.
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