La pathologie du cartilage du genou

Anatomie et physiopathologie

L'articulation se compose de deux tissus principaux : le cartilage articulaire et l'os sous-chondral. Le cartilage protège l'os sous-chondral des fortes contraintes, absorbe les chocs, répartit la charge et facilite le mouvement. Contrairement à d'autres tissus, le cartilage possède une capacité très limitée de régénération en raison de l'absence de vascularisation in-situ et une faible capacité de prolifération des chondrocytes.

Les lésions cartilagineuses sont d'origine soit dégénérative, soit traumatique, situées sur des zones portantes souvent chez le sujet jeune. Elles se manifestent par des douleurs persistantes, un gonflement de l'articulation, des blocages ou des accrochages et une diminution de la mobilité articulaire. Curl et al. ont revu 31 516 arthroscopies du genou et ont indiqué que 63 % des genoux présentaient des lésions chondrales (en moyenne 2,7 lésions/genou), 20 % avaient des lésions complètes, dont 5 % chez des patients âgés de moins de 40 ans.

Diagnostic

Le diagnostic est évoqué cliniquement et sur un bilan radiographique standard. L'arthroscanner, l'IRM et l'arthro-IRM permettent d'apprécier plus précisément la largeur et la longueur des lésions. L'arthroscopie permet une évaluation de la profondeur. La classification la plus utilisée est celle d'Outerbridge et celle de l'ICRS (International Cartilage Repair Society), basée sur la profondeur et la localisation.

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Options thérapeutiques

1. Traitement conservateur

Le but est la réduction des symptômes : perte de poids, réduction des activités sportives, port de semelles orthopédiques, mise en décharge partielle, antalgiques et anti-inflammatoires, supplémentation en calcium, injections intra-articulaires de corticoïdes ou viscosupplémentation par acide hyaluronique. Ce traitement est tenté en cas de lésions de petite taille, souvent de découverte fortuite, chez des patients peu symptomatiques.

2. Lavage arthroscopique et débridement

Ce traitement vise à réduire la douleur et l'inflammation. Le lavage articulaire au sérum physiologique permet de retirer les cellules inflammatoires, les médiateurs de l'inflammation et les fragments de cartilage. Le débridement permet en plus l'ablation des corps étrangers libres, une synovectomie limitée et une régularisation de la surface articulaire.

3. Microfractures (technique de Steadman)

Technique de référence réalisée sous arthroscopie. Après débridement des berges lésionnelles, des perforations de 3 mm de profondeur sont réalisées tous les 3 mm en partant de la périphérie vers le centre. Un saignement doit être constaté à travers ces micro-perforations, mobilisant les cellules mésenchymateuses de l'os sous-chondral susceptibles de se différencier en fibrochondrocytes.

4. Greffe de membrane collagène (AMIC — Chondro-Gide®)

Cette technique améliore les microfractures : il s'agit de coller (colle biologique) et de suturer une membrane (Chondro-Gide®) qui va recouvrir la zone de microfractures pour en améliorer l'efficacité. Cela nécessite une petite ouverture du genou mais permet de couvrir et de reconstruire des surfaces articulaires plus importantes (jusqu'à 4 cm²) avec un cartilage de meilleure qualité, plus durable dans le temps.

5. Mosaicoplastie (autogreffes ostéochondrales)

Cette technique consiste à prélever des greffes ostéochondrales cylindriques au niveau d'un site donneur non portant puis de les transférer dans les zones portantes à greffer. Des cylindres de 2,7 à 8,5 mm de diamètre et de 15 à 20 mm de profondeur sont encastrés en « press-fit ». Les études histologiques ont montré que la zone transplantée contenait 60 à 70 % de cartilage hyalin et 30 à 40 % de fibrocartilage environ 10 semaines après l'intervention.

6. Greffe de chondrocytes autologues (ACI)

Technique réalisée en trois temps : biopsie arthroscopique de cartilage sain, culture des chondrocytes en laboratoire pendant 3 semaines, puis implantation sous arthrotomie sous un lambeau périosté ou une matrice-support. La rééducation est réalisée pendant 8 semaines sans appui. Le sport est repris à 12 mois minimum.

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Déroulement de l'intervention

Le type d'intervention dépend de la technique choisie. Les microfractures et le débridement sont réalisés entièrement sous arthroscopie (ambulatoire, durée 30 à 45 minutes). La greffe AMIC et la mosaicoplastie nécessitent une petite arthrotomie (ouverture du genou de 4 à 6 cm) et une hospitalisation de 24 à 48 heures. La greffe chondrocytaire autologue nécessite deux interventions (biopsie arthroscopique puis implantation sous arthrotomie 3 semaines plus tard).

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Suites opératoires et récupération

• Appui : interdit pendant 6 à 8 semaines pour les microfractures, AMIC, mosaicoplastie et greffe chondrocytaire (marche avec deux cannes)
• Mobilisation : passive continue sur arthromoteur débutée précocement pour favoriser la nutrition du cartilage néoformé
• Rééducation : active et passive pendant 8 semaines minimum, puis renforcement musculaire progressif
• Reprise de la conduite : 2 à 3 mois
• Reprise du travail de bureau : 4 à 6 semaines
• Reprise du travail physique : 4 à 6 mois
• Natation, vélo : 2 à 3 mois
• Course à pied : 6 mois minimum
• Sports de pivot et contact : 12 mois minimum (greffe chondrocytaire)

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Les risques de la chirurgie

• Infection : risque faible mais nécessitant une surveillance
• Phlébite : prévenue par les anticoagulants et le lever précoce
• Raideur articulaire : transitoire, résolutive avec la rééducation
• Échec de greffe : possible, nécessitant parfois une reprise chirurgicale
• Douleurs résiduelles : possibles, surtout en cas de lésions profondes et étendues
• Morbidité du site donneur : faible pour la mosaicoplastie (3 % dans les grandes séries)

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Questions fréquentes — Pathologie du cartilage

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