ORTHODOC MÉDITERRANÉE
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE - MONTPELLIER
CHIRURGIE OSSEUSE ET ARTICULAIRE - CHIRURGIE PROTHÉTIQUE - CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE - CHIRURGIE DU SPORT
ORTHODOC MÉDITERRANÉE
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE - MONTPELLIER
CHIRURGIE OSSEUSE ET ARTICULAIRE - CHIRURGIE PROTHÉTIQUE - CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE - CHIRURGIE DU SPORT
La coiffe des rotateurs est le nom donné aux muscles de l’épaule qui «coiffent» la tête de l’humérus. Ces muscles sont indispensables au bon fonctionnement de l’articulation. Ils permettent la fonction de l’épaule dans les gestes de la vie quotidienne mais également les activités sportives et de loisirs.
Ces muscles sont fixés entre l’omoplate (la scapula) et la partie supérieure de l’humérus.
Les tendons de la coiffe des rotateurs sont au nombre de 4 :
1. Le sous-scapulaire (subscapularis)
2. Le sus épineux (supraspinatus)
3. Le sous épineux (infraspinatus)
4. Le petit rond (teres minor)
LES TENDONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS SONT LES MOTEURS DE L'ÉPAULE ...
Le tendon du biceps est parfois inclus avec les tendons de la coiffe des rotateurs. Il s'insère sur le pourtour de la cavité glénoïdienne à sa partie supérieure avec le bourrelet glénoïdien) puis coulisse dans sa gouttière à la partie antérieure de l’épaule pour aller rejoindre le corps musculaire du biceps qui lui même vient s'insérer sur le radius en dessous de l'articulation du coude.
La zone de fragilité de ces tendons se trouve au niveau de leurs insertions respectives sur l’humérus (sur les tubérosités)
Cette zone est le point de faiblesse du tendon car elle subit des contraintes mécaniques en étant prise en "sandwich" entre la tête humérale et l'acromion. Elle subit également des contraintes biologiques puisque c'est une zone qui présente une vascularisation précaire et qui a des capacités de cicatrisation qui diminuent avec l'âge et d'autres facteurs (notamment le tabac).
LES TENDINOPATHIES DE LA COIFFE ONT UNE ORIGINE MÉCANIQUE MAIS SURTOUT BIOLOGIQUE AVEC DES PHÉNOMÈNES D'INFLAMMATION CHRONIQUE QUI SONT LA CAUSE FRÉQUENTES DES DOULEURS DE L'ÉPAULE...
La tendinopathie de la coiffe (tendinite des tendons de la coiffe) des rotateurs est une inflammation chronique des tendons qui ne sont pas "déchirés".
Elle est favorisée par certains sports (notamment les sports de raquette ou de lancer), par certaines professions manuelles, par certains facteurs anatomiques notamment le frottement chronique des tendons sur le bec osseux de l’acromion (cf schéma). Il s'agit de la théorie "mécanique" du conflit sous-acromial qui est aujourd'hui remise en question au profit d'une théorie "biologique". La théorie biologique explique que la coiffe de la rotateurs par ses spécificités anatomiques, est une zone qui est de vascularisation précaire. L'inflammation peut devenir chronique dans cette zone car les cellules qui nromalement sont dédiées à la réparation tissulaire ont du mal à être efficaces.
Les symptômes sont ceux du conflit sous-acromial (Cf Conflit sous-acromial) plus communément nommé aujourd'hui "bursite sous-acromiale".
Le conflit postéro-supérieur: c'est une pathologie de conflit entre la face profonde des tendons de la coiffe des rotateurs et la partie postéro-supérieure de la glène et du bourrelet glénoïdien. Cette pathologie est surtout rencontrée chez les sportifs de lancer (athlétisme, base-ball) et dans la pratique de certains sports "d'armer-contrer" (handball, volley-ball).
Il existe des lésions fissuraires des tendons de la coiffe qui sont liées à des traumatismes répétés lors de la réalisation du geste. ces lésions sont normales et non symptomatiques chez les sportifs de lancer. Elles peuvent décompenser dans certaines circonstances.
La modification du geste peut permettre de résoudre les symptômes. La chirurgie est une alternative en cas de l'échec du traitement médical.
La rupture des tendons de la coiffe des rotateurs est une "déchirure" des tendons au niveau de leur insertion sur l’humérus. Il s’agit le plus souvent d’une usure progressive qui évolue avec le temps plutôt que d’une véritable « rupture ». L'âge est un des facteurs favorisants à cette usure.
Il existe par ailleurs de véritables ruptures traumatiques des tendons de la coiffe des rotateurs.
LES "RUPTURES" DE LA COIFFE SONT PLUS SOUVENT DES "USURES" PROGRESSIVES DES TENDONS QUE DE VÉRITABLES "RUPTURES" TENDINEUSES ...
LES LÉSIONS DE LA COIFFE DES ROTATEURS SONT LE PLUS SOUVENT DÉGÉNÉRATIVES...
Cette "usure" peut être favorisée par le frottement chronique des tendons contre l’acromion qui forme une sorte de "bec osseux" qui rentre en conflit avec les tendons lors de l’élévation du bras mais aussi et surtout par l'excentration de l'épaule vers le haut et l'avant.
Cette théorie qui a été longtemps exposée comme la cause des lésions de la coiffe des rotateurs est aujourd'hui remise en question. Les lésions de la coiffes sont de causes encore incomplètement connues. Une théorie biologique de dégénérescence tissulaire liée à la vascularisation précaire de cette zone anatomique semble plus réaliste et admise aujourd'hui.
L'évolution naturelle dans le temps des lésions de la coiffe des rotateurs se fait vers l'aggravation (agrandissement de la taille des lésions) avec une excentration supérieure de l'épaule (migration supérieure de l'humérus) progressive liée au déséquilibre entre les muscles élévateurs et les muscles abaisseurs de l'épaule.
Dans certains cas, cette rupture peut être secondaire à un traumatisme aigü (chute, accident sportif, accident de la voie publique). Il s'agit d'une "urgence" de l'épaule.
Les lésions tendineuses peuvent être transfixiantes (D,E) c'est à dire que toute l'épaisseur du tendon est rompue mais elles peuvent être également partielles atteignant uniquement alors la face superficielle (C) ou la face profonde des tendons (B).
Les lésions peuvent être rétractées ou non et atteindre un ou plusieurs tendons de façon simultanée. En général les ruptures ont tendance à s'agrandir avec le temps car le tendon se retracte dans l'axe du corps musculaire.
Un muscle dont l'insertion tendineuse n'est plus attachée involue et se transforme progressivement en graisse. Ce phénomène est irréversible et explique que certaines lésions soient irréparables. Dans ce cas un traitement palliatif comme la mise en place d'une prothèse inversée peut permettre de retrouver la fonction de l'épaule sans avoir à réparer les tendons de la coiffe. Dans d'autres cas un transfert musculo-tendineux peut être envisagé.
Le tendon du long biceps, de par sa position anatomique, est presque toujours atteint lorsque les autres tendons de la coiffe des rotateurs sont touchés (tendinite, calcification et rupture). Dans ce cas, il coulisse très difficilement dans sa gouttière; il a tendance à s'hypertrophier dans un premier temps puis peut se rompre secondairement. Il est responsable d’une grande partie des douleurs. (Cf Pathologie du long Biceps). Un geste sur le biceps est le plus souvent associé en cas de chirurgie de la coiffe des rotateurs.
LES RUPTURES TRAUMATIQUES DE LA COIFFE DES ROTATEURS SONT DES URGENCES CHIRURGICALES...
Dans certains cas, cette rupture peut être secondaire à un traumatisme aigü (chute, accident sportif, accident de la voie publique).
Il s'agit d'une "urgence" traumatique de l'épaule.
Cette rupture peut survenir sur des tendons sains chez des patients jeunes mais également sur des tendons dégénératifs ("usés") chez des patients plus âgés.
Ces cas nécessitent une prise en charge médico-chirurgicale rapide car les chances de cicatrisation tendineuses sont optimales dans les 3 mois qui suivent le traumatisme.
Les douleurs sont mécaniques et surviennent à l'utilisation du bras lors des mouvements de l’épaule et lors du lever de poids. Il existe souvent une difficulté voire une impossibilité de réaliser certains mouvements à cause de la douleur. On retrouve également une perte de force et une fatigabilité du bras lors des gestes répétés.
On retrouve également des douleurs positionnelles qui peuvent gêner la conduite ou d'autres activités de la vie quotidienne et très fréquemment des douleurs la nuit qui empêchent le patient de dormir sur son épaule. La douleur nocturne est souvent très mal tolérée par les patients.
Ces douleurs sont localisées au niveau de l’épaule mais peuvent irradier vers le bras ou vers le rachis cervical.
Des craquements, claquements ou sensation d’accrochage sont souvent décrits et sont en rapport avec le frottement des tendons sur l’acromion.
Dans certains cas une raideur de l'épaule est associée. Le plus souvent cette raideur doit être traitée avant d'envisager une chirurgie grâce à la rééducation par un kinésithérapeute.
LA SYMPTOMATOLOGIE EST DOMINÉE PAR LES DOULEURS ET LE MANQUE DE FORCE DE L'ÉPAULE...
Dans un premier temps des radiographies et une échographie permettent d'avoir une orientation diagnostique en corrélation avec l'examen clinique du chirurgien. Ces examens permettent de vérifier l’absence d’arthrose, et de confirmer ou non la présence d’une lésion tendineuse ou d’une calcification. Il s’agit du bilan de débrouillage qui sera complété le plus souvent par un arthro-scanner ou une IRM.
Si votre médecin généraliste vous oriente vers le chirurgien il pourra, afin de vous faire gagner du temps, vous prescrire ces examens complémentaires. Ceux-ci seront indispensables pour définir précisemment les gestes de réparation qui seront nécessaires au traitement.
Les tendinopathies de la coiffe des rotateurs :
- Une mise au repos relatif de l’épaule (pas d’immobilisation) avec arrêt (temporaire) des activités sportives ou de loisirs favorisant les douleurs et éventuellement un arrêt de travail
- La rééducation est indispensable et est le véritable traitement de cette pathologie. Elle fait intervenir un travail spécifique de l'épaule mais également un travail global et de gestuelle. Le renforcement musculaire est également un élément fondamental. Des exercices d'auto-rééducation vous seront enseignés. Elle comprend également une éducation thérapeutique qui va vous aider tout le long de votre convalescence. Cette rééducation demande l'implication du patient et du temps !
- La prise d’antalgiques pour calmer les douleurs,
- La prise d’anti-inflammatoires en cas de poussée douloureuse peut être efficace sur les symptômes
- La réalisation d’infiltration(s) de cortisone
Ces traitements peuvent être associés entre eux et sont systématiquement proposés avant toute intervention chirurgicale. Il sont surtout proposé en cas de lésions partielles des tendons ou au contraire lorsque les tendons ne peuvent pas être réparés. Ils sont également proposés lorsque la chirurgie n'est pas réalisable pour des raisons médicales (contre indication à l'anesthésie, risque chirurgical élevé) ou bien chez les personnes âgés chez qui le taux de cicatrisation est moins bon après chirurgie.
La rupture traumatique des tendons de la coiffe est la situation où l'option chirurgicale est quasi systématiquement proposée d'emblée. C'est une "urgence" de l'épaule dans la mesure ou les tendons doivent être réparés ce qui est la seule chance d'obtenir une cicatrisation.
Le traitement chirurgical sera adapté en fonction des lésions retrouvées pendant l'intervention et au cas par cas.
Les tendinopathies non rompues (hors calcifications)
Une bursectomie sous-acromiale peut être indiquée.
Il s'agit d'un nettoyage de l'espace de glissement sous acromial. Dans le même temps on effectue une section du ligament acromio coracoïdien qui participe également au conflit et a la douleur. Souvent le tendon du long biceps est atteint et présente des lésions importantes et qui sont responsables en grande partie des douleurs (partie antérieure de l'épaule et qui irradient vers le bras). On effectue alors une ténotomie (section de ce tendon ) ou une ténodèse du biceps (section et réamarrage du tendon) dans la gouttière bicipitale. Ce geste n'a aucune incidence sur la fonction de l'épaule.
Une acromioplastie est le plus souvent réalisée: Il s'agit de raboter la partie inférieure de l'acromion afin de diminuer le conflit entre cet os et les tendons de la coiffe des rotateurs. Cette acromioplastie n'est jamais réalisée de façon isolée mais peut permettre d'optimiser les chances de cicatrisation des tendons.
Ces gestes sont réalisés sous arthroscopie et sous anesthésie loco-régionale.
Les ruptures de la coiffe des rotateurs
Le traitement sera adapté par le chirurgien en fonction des lésions (taille, siège, extension) mais aussi de l'âge du patient et de l'état des muscles et des tendons de la coiffe.
La réparation du (ou des) tendon(s) est réalisée sous arthroscopie grace à des ancres miniaturisées sur lesquelles sont fixés des fils très résistants qui permettent de réinsérer les tendons sur l'os pour permettre leur cicatrisation. Une acromioplastie et un geste sur le biceps (ténotomie ou ténodèse) sont le plus souvent associés.
Lorsque le tendon n'est pas réparable des gestes palliatifs peuvent permettre de diminuer la douleur. Il s'agit essentiellement de réaliser une ténotomie isolée du long biceps.
En dernier recours, et dans certains cas (épaule paralytique rebelle au traitement médical, association à une arthrose, coiffe non réparable) la mise en place d'une prothèse inversée peut être nécessaire) (cf chapitre prothèse d’épaule).
La chirurgie de la coiffe des rotateurs est une chirurgie spécialisée qui est aujourd’hui réalisée dans 99% des cas sous arthroscopie (avec une caméra sous vidéochirurgie). La réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie est un acte chirurgical exigeant un chirurgien entrainé; la réparation peut nécessiter d'utiliser différentes techniques selon la forme de la rupture, sa taille et la qualité des tendons.
Votre chirurgien vous proposera la technique la plus appropriée à votre cas.
Cette vidéo vous montre une procédure classique de réparation de la coiffe des rotateurs sous arthroscopie.Il s'agit d'images de synthèse. La technique utilisée est un double rang d'ancres. Les ancres médiales sont placées au ras du cartilage. Les ancres latérales qui servent à plaquer la coiffe sur le footprint sont placées à la face externe de l'Humérus. Les ancres sont montées sur des sutures non résorbables composées de fils et de bandelettes.
La rupture tendineuse est visualisée dans l'espace bursal sous la forme d'un "trou" dans le tendon. Les fibres tendineuses parthologiques sont réséquées afin de ne garder que du tendon sain. C'est ce tendon qui va être ensuite réinséré sur l'os.
La surface osseuse est ensuite préparée. L'os est avivé grâce à une fraise motorisée. Ce geste permet la revascularisation du tendon réinséré et la cicatrisation sur l'os.
On utilise ensuite un pointeau qui permet de forer un orifice dans l'humérus . C'est dans cet orifice que va être placée l'ancre miniaturisée sur laquelle sont fixés les fils.
L'ancre sur laquelle sont fixées les sutures est vissée. Nous utilisons des ancres en PEEK et des ancres résorbables. Nous évitons dans la mesure du possible d'utiliser des ancres métalliques.
Le tendon est ensuite réparée après passage des sutures au travers du tendon. Une deuxième rangée d'ancres permet de plaquer le tendon contre l'os.
La cicatrisation tendineuse nécessite 6 à 8 semaines.
L'intervention est réalisée sous anesthésie locorégionale (dans près de 90% des cas) qui est parfois associée à une anesthésie générale. L'anesthésie loco-régionale permet d'éviter les douleurs pendant l'intervention, d'éviter une anesthésie générale et également d'éviter les douleurs post-opératoire pendant une vingtaine d'heures après la chirurgie.
L'intervention se déroule en position semi-assise comme si vous étiez dans un transat.
Pour votre confort une sédation plus ou moins importante vous sera proposée. Nous utilisons également la musique et les casques de réalité virtuelle pour vous permettre de vous détendre au maximum.
La durée de l'intervention est variable en fonction des geste à réaliser (entre 30 min et 90 min).
Avant de remonter dans votre chambre vous passerez par la salle de réveil ou une radiographie de contrôle sera réalisée.
L’intervention peut être réalisée en ambulatoire ou au cours d'une hospitalisation de 24 heures. Vous serez être pris en charge à votre domicile par une infirmière du réseau de soins pendant les 5 jours qui suivront l'intervention. (Le PROTOCOLE HORUS-SHOULDER)
LA CHIRURGIE EST RÉALISÉE EN AMBULATOIRE SOUS ANESTHÉSIE LOCO-RÉGIONALE...
Votre chirurgien vous expliquera les risques spécifiques liés à ce type de chirurgie lors de la consultation. Des documents vous seront également fournis explicitant en détail les risques les plus fréquents liés à la chirurgie de l'épaule et à l'anesthésie (un document vous sera également donné par l'anesthésiste lors de la consultation pré-opératoire).
N'hésitez pas à poser toutes les questions lors de l'entretien médical de consultation. Il est fondamental que vous compreniez à la fois ce dont vous souffrez, ce que le chirurgien vous propose et les risques.
Un formulaire devra être signé par vos soins lors de la programmation de la chirurgie afin de vérifier que vous avez compris tous ces éléments.
En dehors des risques liés à l’anesthésie, Il existe quelques risques spécifiques à ce type de chirurgie.
- La « non-cicatrisation des tendons », qui est d’autant plus fréquente que la rupture est ancienne, qu’elle est de grande taille, que le patient est âgé (plus de 65 à 70 ans) et enfin que le patient est fumeur. D'autres facteurs peuvent également influencer la qualité de la cicatrisation tendineuse ( diabète, corticothérapie etc...).
Il faut savoir que la non-cicatrisation des tendons ne correspond pas forcément avec un mauvais résultat fonctionnel. Même en cas de "re-rupture" ou de "non-cicatrisation" les douleurs sont le plus souvent améliorées ou disparaissent complètement après la chirurgie.
- Un risque de « capsulite » ou algodystrophie de l’épaule (enraidissement et douleur): Cette complication ralentit la guérison de façon importante même si l'issue est le plus souvent favorable. Le délai de guérison peut alors être de 12 à 18 mois.
- Un risque d’infection faible mais toujours présent (2 à 5%) qui peut nécessiter une reprise chirurgicale et un traitement antibiotique prolongé.
- Un risque d’hématome ou de saignement post-opératoire.
- Les lésions cutanées et Les cicatrices inesthétiques sont extrèmement rares.
L’intervention est réalisée en chirurgie ambulatoire (entrée le matin et sortie le soir de la clinique) dans la majorité des cas. Vous pourrez passer une nuit à la clinique si vous êtes seul à la maison.
L'immobilisation est réalisée dans une attelle coude au corps pendant 4 à 6 semaines.
Avant votre sortie, le kinésithérapeute du service vous apprendra des exercices d'auto-rééducation que vous devrez reproduire plusieurs fois par jour (5 minutes 5 fois par jour) dès votre retour à la maison. Il s'agit d'un programme d'autorééeducation qui est fondamental et qui permet à la fois de maintenir votre épaule souple mais aussi permet d'attenuer la douleur liée au geste chirurgical. Vous serez également incité à sortir le bras de l’attelle en position allongée ou assise afin de mobiliser le coude, le poignet et les doigts. Vous serez autorisé à utiliser la main pour la lecture, pour manger ou vous habiller.
Le soir même de l'intervention vous serez pris en charge à votre domicile par une infirmière qui mettra en place le dispositif antalgique qui sera changé toutes les 12 heures.
Dès le réveil de l'épaule, la douleur sera calmée par des antalgiques adaptés.
Le pansement sera refait le lendemain de l'intervention puis tous les 3 jours. Les stéristrips (pansements autocollants) seront enlevés à 15 jours.
Vous serez revu en consultation par le médecin rééducateur au 21ème jour. Il examinera votre épaule, vous donnera des conseils et vous prescrira la rééducation. Il vous enseignera également quelques exercices supplémentaires que vous effectuerez à la maison seul.
Habituellement cette rééducation est effectuée en ville chez votre kinésithérapeute habituel qui suivra les recommandations précises du médécin rééducateur. La balnéothérapie (rééducation dans l’eau) est fortement conseillée.
La durée habituelle de la rééducation est de 3 à 6 mois après ce type d’intervention.
Vous reverrez le chirurgien au 45ème jour puis tous les 45 jours jusqu'à la fin de la rééducation.
Nos chirurgiens spécialistes de l'épaule
DOCTEUR YANNICK ROUSSANNE
Chirurgie de l'Épaule et du Membre Supérieur
Chirurgie de la main, du poignet et du coude
DOCTEUR LAURENT GEISS
Chirurgie de l'Épaule et du Membre Supérieur
Chirurgie de la Hanche et du Bassin
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