ORTHODOC MÉDITERRANÉE
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE
CHIRURGIE OSSEUSE ET ARTICULAIRE - CHIRURGIE PROTHÉTIQUE - CHIRURGIE ARTHROSCOPIQUE - CHIRURGIE DU SPORT
CHIRURGIE DU PIED ET DE LA CHEVILLE
Docteur Baptiste BENAZECH
Le conflit antérieur de cheville entraine des douleurs . Comme son nom l’indique la douleur est le plus souvent antérieure.
Les douleurs sont en rapport avec deux types de conflits:
- un conflit tissulaire
- un conflit osseux
Le conflit antérolatéral est le plus fréquent. Il peut exister aussi un conflit antéromédial ou interne sous malléolaire médial.
Les douleurs, surtout présentes en flexion dorsale de cheville, s’associent souvent à des gonflements.
Typiquement cela concerne des patients jeunes, sportifs présentant des séquelles douloureuses d’entorse.
Que le conflit soit tissulaire, osseux ou mixte, l’origine de la douleur est attribuée à une incarcération synoviale (tissu recouvrant l’articulation). Le conflit entraine une inflammation, elle même responsable d’une augmentation de volume des tissus ce qui favorise encore l’incarcération et les douleurs.
Le diagnostic est clinique.
Le diagnostic fait il doit être confirmé par un bilan d’imagerie adapté, des radiographies toujours et selon les situations une échographie, un arthroscanner ou une IRM peuvent être demandés.
La chirurgie ne doit se discuter qu’en cas de résistance au traitement médical optimal et celui-ci inclus souvent l’infiltration de la cheville (injection de liquide anti-inflammatoire).
Le traitement médical vise à diminuer l'inflammation et faire regresser le volume tissulaire à l'origine du conflit. Il passe par une ou plusieurs inflitrations articulaires de corticoides.
Des semelles correctrices peuvent permettre de soulager ou de diminuer le conflit.
Un chaussage adapté avec conseillé.
Par ailleurs, la prescription d’anti-inflammatoires permet dans les périodes de crise d’obtenir un soulagement.
La visco-supplémentation (injection d’acide hyaluronique) peut aussi être utilisée.
Le traitement chirurgical est indiqué après échec du traitement médical et lorsque la demande fonctionnelle du patient est exprimée.
Le traitement des conflits antérieurs est arthroscopique dans la majorité des cas. Il est réalisé en chirurgie ambulatoire. Il s'agit de retirer les tissus à l'origine du conflit qu'ils soient capsulaires , fibreux ou osseux.
Déroulement de l'intervention
Quel type d'anesthésie est utilisé ?
L’anesthésie est loco régionale dans la grande majorité des cas et en l’absence de contre-indication. Elle consiste à vous « endormir » la cheville pendant une longue période afin que vous ne ressentiez pas ou peu de douleur. Cette technique permet d’éviter une anesthésie générale beaucoup plus invasive pour l’organisme et pourvoyeuse de nombreux effets secondaires : nausées, vomissements, fatigue, malaise, désorientation, retard d’alimentation, retard de sortie de la clinique...
L’anesthésie loco régionale s’effectue par piqûre au niveau de la cuisse à proximité du nerf sciatique qui assure la sensibilité et la motricité de l’ensemble du pied. Vous pourrez ainsi être opéré(e) sans rien ressentir du tout. Durant l’intervention vous pourre être également sédaté en continu afin de n’éprouver aucune sensation de stress ou d’anxiété. L’anesthésie loco régionale est contre indiquée dans les cas de pathologies neurologiques (antécédent de paralysie, neuropathie périphérique ...), d’antécédents infectieux à la jambe, de trouble de la coagulation, de surpoids...
L’anesthésie générale peut vous être proposée en cas de contre indication à l’anesthésie loco régionale ou si vraiment vous le souhaitez.
Il n’y a pas de transfusion sanguine dans la chirurgie de la cheville. Si toutefois vous souffrez d’anémie il vous sera peut être prescrit par l’anesthésiste avant l’intervention du fer ou de l’érythropoïétine (EPO) substance qui stimule la fabrication des globules rouges.
Les suites de l'intervention
En fonction du type de chirurgie pratiqué le séjour peut être ambulatoire ou bien en hospitalisation classique.
La chirurgie arthroscopique est en général réalisée en ambulatoire, le patient sort de la clinique avec une attelle postérieure qui est conservée 48 heures puis la rééducation est immédiatement débutée en même temps que la reprise d'appui progressive. Des soins de pansements sont à réaliser tous les deux jours pendant 15 jours. Les points sont retirés par l'infirmière à J15.
La rééducation est poursuivie pendant 3 mois en moyenne.
Des chaussettes de contention sont portées afin de lutter contre l'oedème pendant toute la période de rééducation.
En cas de fièvre ou de douleurs importantes vous pouvez joindre votre chirurgien par mail ou par téléphone ou le service des urgences de la Polyclinique St Roch au 0467618888
Quels sont les risques de cette chirurgie ?
La liste ne peut être exhaustive et ne rapporte que les complications les plus fréquentes. Il est très difficile d’apporter un taux précis de complications tant chaque technique est spécifique (augmentées chez les diabétiques, les fumeurs, les patients souffrant d’une mauvaise circulation veineuse et artérielle …).
Il existe les risques généraux présents pour toute intervention chirurgicale: infection nosocomiale, saignement, phlébite et embolie pulmonaire, hématome, ischémie, défaut de cicatrisation cutanée ou non consolidation osseuse, neuroalgodystrophie, lésion vasculaire, nerveuse ou tendineuse per-opératoire, gène sur le matériel, douleur et raideur résiduelle, échec de la chirurgie. Ces risques sont heureusement très rares.
FUMER MULTIPLIE PAR 10 LE RISQUE DE COMPLICATIONS. IL EST DONC FORTEMENT RECOMMANDE D’ARRETER DE FUMER 3 MOIS AVANT ET JUSQU’A 3 SEMAINES APRES LA CHIRURGIE.
Commune à toute chirurgie :
L’infection
L’algoneurodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe, il s’agit d’un mécanisme de défense de l’organisme lié au système nerveux autonome (non contrôlé). Sa fréquence est diminuée par la prise de Vitamine C. Il se traduit par des douleurs et/ ou une raideur anormales eu égard à la chirurgie subie. En cas d’apparition vous serez orienté, si vous le souhaitez, vers le centre anti-douleur de l’établissement.
Au cours de l’intervention :
Une atteinte neurologique des nerfs sensitifs autour de la cheville peut survenir ; celle-ci peut être transitoire ou bien définitive. La sensibilité autour de la cheville peut être modifiée.
Après l’intervention :
Au cours du premier mois
L’hématome, est favorisé par certains médicaments et des troubles de la coagulation sanguine. Il favorise d’autres complications comme les troubles cicatriciels, l’infection, la raideur et l’œdème. Il ne nécessite que rarement une reprise chirurgicale pour évacuation et cède aux glaçages répétés et à la surélévation.
Les troubles de la cicatrisation. Ils peuvent nécessiter une reprise chirurgicale en cas de risque d’infection jugé trop important par votre chirurgien.
Après le premier mois
L’œdème (le gonflement) et la raideur du pied sont des suites presque normales de ce type de chirurgie mais varient de façon très importante d’une personne à une autre. Pour diminuer au maximum leur apparition il faut respecter scrupuleusement les consignes fournies par votre chirurgien. La disparition complète de ces symptômes peut parfois être longue (3 à 6 mois).
L'algodystrophie est une complication rare mais qui peut entrainer un retard de récuperation et des douleurs et/ou une raideur persistantes.
A moyen et long terme:
La récidive du conflit peut survenir meme si il est rare si le protocole de rééducation a été correctement suivi.
LA REPRISE DES ACTIVITÉS
La conduite automobile est envisageable vers la 3ème semaine (plus précocement avec une voiture automatique). Il s’agit rappelons le d’une question de sécurité.
La marche est reprise en général immédiatement ou après une délai de 24 à 48 heures. Il convient raisonnablement de commencer par une marche d’environ 20 minutes. Le temps de marche doit être augmenté progressivement en fonction de la douleur ressentie et de l’œdème. La marche est au mieux réalisée en extérieur, sur terrain plat. Il convient d’éviter les piétinements et la station debout prolongée qui favorisent l’œdème. Des temps de repos obligatoires, jambe allongée, sont encore nécessaires entre les temps de marche.
Le port de chaussettes de contention est indispensable.
Le chaussage conseillé est le port de basket de type "Running" (course à pied) qui assure confort et stabilité. Il est conseillé de faire les premiers essais de chaussage le matin quand le pied est le moins gonflé, et en cas d’échec, ne pas hésiter à recommencer dès le lendemain, même si la chaussure n’est portée au début que quelques heures. Le kinésithérapeute vous accompagnera dans la reprise de la marche.
La toilette, douche ou bain, est autorisée en protégeant les cicatrices durant les premières semaines puis sans protection ensuite, avec le savon habituel. Il est conseillé de réaliser des bains de pied frais le soir (sans autre adjuvant).
Une pommade cicatrisante est reccommandée et il est conseillé de masser les cicatrices afin de diminuer les adhérences.
Vous serez revu en consultation au 45ème jour par votre chirurgien.
Vous serez ensuite revu en consultation au 3ème mois , au 6ème mois et des bilans seront réalisés.
La douleur et l’œdème sont des symptômes encore présents pendant quelques mois, à des degrés variables. Une évolution normale se traduit par une diminution régulière, de semaine en semaine, de la douleur et souvent plus lentement de l’œdème. A l’inverse une accentuation régulière de la douleur est anormale.
Le suivi en consultation , les bilans
Le conflit postérieur de cheville entraine des douleurs qui surviennent surtout lors de certaines activités sportives (notamment la danse et le football) . Comme son nom l’indique la douleur est le plus souvent postérieure et profonde.
Les douleurs sont en rapport avec deux types de conflits:
un conflit tissulaireun conflit osseux
Les douleurs, surtout présentes en flexion plantaire de cheville, s’associent souvent à des gonflements.
Typiquement cela concerne des patients jeunes, sportifs. On retrouve parfois un traumatisme en flexion plantaire forcé à l'origine des symptômes. Il peut aussi s'agir de micro-traumatismes répétés comme lors de la pratique de la danse ou lors du shoot au football.
Que le conflit soit tissulaire, osseux ou mixte, l’origine de la douleur est attribuée à une incarcération synoviale (tissu recouvrant l’articulation). Le conflit entraine une inflammation, elle même responsable d’une augmentation de volume des tissus ce qui favorise encore l’incarcération et les douleurs. Il existe parfois un petit os à la partie posterieure de l'articulation (os trigone) qui est à l'origine du conflit.
Le diagnostic est clinique.
Le diagnostic fait il doit être confirmé par un bilan d’imagerie adapté, des radiographies toujours et selon les situations une échographie, un arthroscanner ou une IRM peuvent être demandés. Parfois une scintigraphie osseuse est nécessaire.
La chirurgie ne doit se discuter qu’en cas de résistance au traitement médical optimal et celui-ci inclus souvent l’infiltration de la cheville (injection de liquide anti-inflammatoire).
Le traitement médical vise à diminuer l'inflammation et faire regresser le volume tissulaire à l'origine du conflit. Il passe par une ou plusieurs inflitrations articulaires de corticoides.
Des semelles correctrices peuvent permettre de soulager ou de diminuer le conflit. L'arrêt du sport est recommandé pendant la période du traitement médical.
Un chaussage adapté avec conseillé.
Par ailleurs, la prescription d’anti-inflammatoires permet dans les périodes de crise d’obtenir un soulagement.
Si le conflit mécanique est trop important seule la chirurgie peut permettre de le lever.
Le traitement chirurgical est indiqué après échec du traitement médical et lorsque la demande fonctionnelle du patient est exprimée.
Le traitement des conflits postérieurs est arthroscopique dans la majorité des cas. Il est réalisé en chirurgie ambulatoire. Il s'agit de retirer les tissus à l'origine du conflit qu'ils soient capsulaires , fibreux ou osseux.
Déroulement de l'intervention
Quel type d'anesthésie est utilisé ?
L’anesthésie est loco régionale dans la grande majorité des cas et en l’absence de contre-indication. Elle consiste à vous « endormir » la cheville pendant une longue période afin que vous ne ressentiez pas ou peu de douleur. Cette technique permet d’éviter une anesthésie générale beaucoup plus invasive pour l’organisme et pourvoyeuse de nombreux effets secondaires : nausées, vomissements, fatigue, malaise, désorientation, retard d’alimentation, retard de sortie de la clinique...
L’anesthésie loco régionale s’effectue par piqûre au niveau de la cuisse à proximité du nerf sciatique qui assure la sensibilité et la motricité de l’ensemble du pied. Vous pourrez ainsi être opéré(e) sans rien ressentir du tout. Durant l’intervention vous pourre être également sédaté en continu afin de n’éprouver aucune sensation de stress ou d’anxiété. L’anesthésie loco régionale est contre indiquée dans les cas de pathologies neurologiques (antécédent de paralysie, neuropathie périphérique ...), d’antécédents infectieux à la jambe, de trouble de la coagulation, de surpoids...
L’anesthésie générale peut vous être proposée en cas de contre indication à l’anesthésie loco régionale ou si vraiment vous le souhaitez.
Il n’y a pas de transfusion sanguine dans la chirurgie de la cheville. Si toutefois vous souffrez d’anémie il vous sera peut être prescrit par l’anesthésiste avant l’intervention du fer ou de l’érythropoïétine (EPO) substance qui stimule la fabrication des globules rouges.
Les suites de l'intervention
La chirurgie arthroscopique est en général réalisée en ambulatoire, le patient sort de la clinique avec une attelle postérieure qui est conservée 48 heures puis la rééducation est immédiatement débutée en même temps que la reprise d'appui progressive. Des soins de pansements sont à réaliser tous les deux jours pendant 15 jours. Les points sont retirés par l'infirmière à J15.
La rééducation est poursuivie pendant 3 mois en moyenne.
Des chaussettes de contention sont portées afin de lutter contre l'oedème pendant toute la période de rééducation.
La reprise du sport est réalisée progressivement.
La danse ou le foot sont repris entre le 4eme et le 6eme mois.
En cas de fièvre ou de douleurs importantes vous pouvez joindre votre chirurgien par mail ou par téléphone ou le service des urgences de la clinique St Roch au 0467618888
La liste ne peut être exhaustive et ne rapporte que les complications les plus fréquentes. Il est très difficile d’apporter un taux précis de complications tant chaque technique est spécifique (augmentées chez les diabétiques, les fumeurs, les patients souffrant d’une mauvaise circulation veineuse et artérielle …).
Il existe les risques généraux présents pour toute intervention chirurgicale: infection nosocomiale, saignement, phlébite et embolie pulmonaire, hématome, ischémie, défaut de cicatrisation cutanée ou non consolidation osseuse, neuroalgodystrophie, lésion vasculaire, nerveuse ou tendineuse per-opératoire, gène sur le matériel, douleur et raideur résiduelle, échec de la chirurgie. Ces risques sont heureusement très rares.
FUMER MULTIPLIE PAR 10 LE RISQUE DE COMPLICATIONS. IL EST DONC FORTEMENT RECOMMANDE D’ARRETER DE FUMER 3 MOIS AVANT ET JUSQU’A 3 SEMAINES APRES LA CHIRURGIE.
Commune à toute chirurgie :
L’infection
L’algoneurodystrophie ou Syndrome Douloureux Régional Complexe, il s’agit d’un mécanisme de défense de l’organisme lié au système nerveux autonome (non contrôlé). Sa fréquence est diminuée par la prise de Vitamine C. Il se traduit par des douleurs et/ ou une raideur anormales eu égard à la chirurgie subie. En cas d’apparition vous serez orienté, si vous le souhaitez, vers le centre anti-douleur de l’établissement.
Au cours de l’intervention :
Une atteinte neurologique des nerfs sensitifs autour de la cheville peut survenir ; celle-ci peut être transitoire ou bien définitive. La sensibilité autour de la cheville peut être modifiée.
Un risque rare est la survenue d'adhérence sur le tendon du fléchisseur du gros orteil. La rupture est exceptionnelle.
Après l’intervention :
Au cours du premier mois
L’hématome, est favorisé par certains médicaments et des troubles de la coagulation sanguine. Il favorise d’autres complications comme les troubles cicatriciels, l’infection, la raideur et l’œdème. Il ne nécessite que rarement une reprise chirurgicale pour évacuation et cède aux glaçages répétés et à la surélévation.
Les troubles de la cicatrisation. Ils peuvent nécessiter une reprise chirurgicale en cas de risque d’infection jugé trop important par votre chirurgien.
Après le premier mois
L’œdème (le gonflement) et la raideur du pied sont des suites presque normales de ce type de chirurgie mais varient de façon très importante d’une personne à une autre. Pour diminuer au maximum leur apparition il faut respecter scrupuleusement les consignes fournies par votre chirurgien. La disparition complète de ces symptômes peut parfois être longue (3 à 6 mois).
L'algodystrophie est une complication rare mais qui peut entrainer un retard de récuperation et des douleurs et/ou une raideur persistantes.
A moyen et long terme:
La récidive du conflit peut survenir meme si il est rare si le protocole de rééducation a été correctement suivi.
LA REPRISE DES ACTIVITÉS
La conduite automobile est envisageable vers la 3ème semaine (plus précocement avec une voiture automatique). Il s’agit rappelons le d’une question de sécurité.
La marche est reprise en général immédiatement ou après une délai de 24 à 48 heures. Il convient raisonnablement de commencer par une marche d’environ 20 minutes. Le temps de marche doit être augmenté progressivement en fonction de la douleur ressentie et de l’œdème. La marche est au mieux réalisée en extérieur, sur terrain plat. Il convient d’éviter les piétinements et la station debout prolongée qui favorisent l’œdème. Des temps de repos obligatoires, jambe allongée, sont encore nécessaires entre les temps de marche.
Le port de chaussettes de contention est indispensable.
Le chaussage conseillé est le port de basket de type "Running" (course à pied) qui assure confort et stabilité. Il est conseillé de faire les premiers essais de chaussage le matin quand le pied est le moins gonflé, et en cas d’échec, ne pas hésiter à recommencer dès le lendemain, même si la chaussure n’est portée au début que quelques heures. Le kinésithérapeute vous accompagnera dans la reprise de la marche.
La toilette, douche ou bain, est autorisée en protégeant les cicatrices durant les premières semaines puis sans protection ensuite, avec le savon habituel. Il est conseillé de réaliser des bains de pied frais le soir (sans autre adjuvant).
Une pommade cicatrisante est reccommandée et il est conseillé de masser les cicatrices afin de diminuer les adhérences.
La douleur et l’œdème sont des symptômes encore présents pendant quelques mois, à des degrés variables. Une évolution normale se traduit par une diminution régulière, de semaine en semaine, de la douleur et souvent plus lentement de l’œdème. A l’inverse une accentuation régulière de la douleur est anormale.
Le suivi en consultation , les bilans
Vous serez revu en consultation au 45ème jour par votre chirurgien.
Vous serez ensuite revu en consultation au 3ème mois , au 6ème mois et des bilans seront réalisés.
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