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CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE - MONTPELLIER

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Dr Yannick ROUSSANNE

Chirurgie du Poignet
Membre Supérieur

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Instabilité ligamentaire du poignet

Les entorses graves du poignet peuvent léser les ligaments inter-osseux du carpe, entraînant une instabilité articulaire qui, non traitée, évolue vers l'arthrose. Le diagnostic précoce est essentiel pour préserver l'avenir du poignet.

Anatomie : les ligaments du carpe

La stabilité du poignet repose sur un réseau complexe de ligaments qui relient les huit os du carpe entre eux et au radius. Les deux ligaments les plus importants sont :

Le ligament scapho-lunaire (SL) : relie le scaphoïde au lunatum. C'est le ligament intra-carpien le plus souvent lésé. Sa rupture entraîne une dissociation scapho-lunaire (le scaphoïde bascule en flexion, le lunatum en extension = DISI)
Le ligament luno-triquétral (LT) : relie le lunatum au triquetrum. Sa lésion est moins fréquente mais provoque une instabilité du versant ulnaire du carpe (VISI)

Mécanisme et causes

L'instabilité ligamentaire du poignet survient le plus souvent après :

Une chute sur la main tendue : le même mécanisme que la fracture du scaphoïde ou du radius distal, mais ici ce sont les ligaments qui cèdent
Un traumatisme sportif : sports de contact (rugby, football, judo), sports de glisse (ski, snowboard), gymnastique
Un accident de moto ou de vélo

Le piège : l'entorse grave du poignet avec lésion du ligament scapho-lunaire est souvent diagnostiquée tardivement. Le patient consulte pour une « entorse du poignet » qui ne guérit pas malgré le repos et l'attelle. Des mois ou des années plus tard, l'instabilité a évolué en arthrose (SLAC wrist). Le diagnostic précoce change tout le pronostic.

Les symptômes

Douleur dorsale du poignet, au centre ou du côté radial, aggravée par les mouvements en charge (pompes, appuis)
Sensation de faiblesse du poignet, de « lâchage »
Claquement ou ressaut lors de certains mouvements
Gonflement intermittent après les efforts
Perte de force de préhension

Le diagnostic

Examen clinique : test de Watson (ballottement du scaphoïde reproduisant un ressaut douloureux), palpation de l'interligne scapho-lunaire, test de Shuck (luno-triquétral)
Radiographies du poignet : face en charge, profil strict — recherche d'un diastasis scapho-lunaire (écart > 3 mm = signe de Terry Thomas), d'un anneau du scaphoïde (signe de rotation), et des angles scapho-lunaire et radio-lunaire au profil
Radiographies dynamiques : clichés en inclinaison ulnaire et en poing serré pour démasquer un diastasis dynamique
Arthroscanner ou IRM : visualise directement la lésion ligamentaire et son étendue (partielle ou complète)
Arthroscopie du poignet : examen de référence pour évaluer la sévérité de la lésion ligamentaire (classification de Geissler) et rechercher des lésions cartilagineuses associées

La classification

La classification de Geissler (arthroscopique) guide le traitement :

Stade I — Atténuation ligamentaire

Le ligament est distendu mais intact. Pas de passage de l'arthroscope entre les os. Traitement conservateur possible.

Stade II — Lésion partielle

Passage partiel de l'arthroscope. Le ligament est partiellement rompu. Traitement arthroscopique possible (débridement, brochage temporaire).

Stade III — Lésion complète non réductible

L'arthroscope passe librement entre les os mais la dissociation n'est pas réductible au crochet. Réparation chirurgicale ouverte nécessaire.

Stade IV — Lésion complète avec dissociation grossière

Dissociation complète visible radiographiquement. Le ligament est irréparable. Les options sont la reconstruction ligamentaire ou les arthrodèses partielles selon l'état du cartilage.

Le traitement

Lésions aiguës récentes (< 6 semaines)

Le traitement précoce donne les meilleurs résultats :

Stades I-II : immobilisation 6 semaines, ou brochage arthroscopique temporaire (broches maintenant la réduction pendant la cicatrisation)
Stades III-IV : réparation chirurgicale ouverte du ligament scapho-lunaire par suture + brochage temporaire, éventuellement renforcée par une capsulodèse (retension de la capsule dorsale)

Lésions chroniques (> 6 semaines)

Le ligament ne peut plus être réparé directement. Les options dépendent de l'état du cartilage :

Sans arthrose : reconstruction ligamentaire (ligamentoplastie) ou ténodèse (utilisation d'un greffon tendineux pour recréer la liaison scapho-lunaire)
Avec arthrose débutante (SLAC I-II) : résection de la styloïde radiale + ténodèse, ou arthrodèse scapho-trapézo-trapézoïdienne (STT)
Avec arthrose avancée (SLAC III) : résection de la première rangée du carpe ou arthrodèse des quatre os (four-corner fusion) avec excision du scaphoïde

Message clé : une douleur dorsale du poignet persistante après un traumatisme, même apparemment bénin, doit faire consulter. Le diagnostic précoce d'une lésion du ligament scapho-lunaire permet une réparation simple et efficace. Diagnostiquée tardivement, la même lésion nécessite des interventions beaucoup plus lourdes et les résultats sont moins bons.

La rééducation

Après brochage ou réparation : immobilisation 6 à 8 semaines, retrait des broches à 8 semaines, puis rééducation progressive 3 à 4 mois
Après reconstruction ligamentaire : immobilisation 8 à 12 semaines, rééducation 4 à 6 mois
Après arthrodèse partielle : immobilisation 6 à 8 semaines (temps de fusion osseuse), rééducation 2 à 3 mois

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Information à visée pédagogique conforme à la loi du 4 mars 2002 sur l'information loyale, claire et appropriée. Ne se substitue pas à une consultation médicale individualisée. En cas d'urgence, contactez le 15 (SAMU) ou le service des urgences de la Polyclinique Saint-Roch au 04 67 61 88 88.

Questions fréquentes — Instabilité du poignet

Réponses du Dr Yannick Roussanne, chirurgien orthopédiste spécialiste du membre supérieur à la Polyclinique Saint-Roch de Montpellier.

La lésion du ligament scapho-lunaire est une rupture du principal ligament inter-osseux du carpe, qui survient classiquement après une chute sur la main tendue ou un traumatisme sportif. Ce ligament relie le scaphoïde au lunatum, deux des huit os du carpe, et assure la cohésion de la première rangée carpienne. Sa rupture entraîne une dissociation scapho-lunaire avec bascule du scaphoïde en flexion et du lunatum en extension (déformation DISI). Si elle n'est pas diagnostiquée et traitée à temps, cette instabilité évolue progressivement vers une arthrose du poignet (SLAC wrist) en quelques années. La lésion est souvent banalisée comme une simple « entorse », d'où l'importance d'un diagnostic spécialisé devant toute douleur dorsale persistante du poignet après un traumatisme.

Certaines entorses graves du poignet correspondent en réalité à une rupture des ligaments inter-osseux du carpe (scapho-lunaire surtout) qui, non traitée, désorganise mécaniquement l'articulation et conduit à l'arthrose. La dissociation scapho-lunaire altère le contact normal entre les surfaces articulaires : le scaphoïde tourne anormalement et son contact avec la styloïde radiale devient pathologique, conduisant à l'arthrose stylo-scaphoïdienne, puis à une arthrose plus diffuse de la radio-carpienne (SLAC I, II, III). C'est pourquoi toute douleur dorsale du poignet persistante après un traumatisme, même apparemment bénin, doit faire consulter un chirurgien spécialiste du poignet. Le diagnostic précoce permet une réparation directe simple et efficace ; tardif, il impose des interventions beaucoup plus lourdes (reconstruction ou arthrodèse) avec des résultats moins bons.

Le diagnostic associe un examen clinique précis (tests de Watson pour le scapho-lunaire, de Shuck pour le luno-triquétral) et une imagerie spécialisée du poignet, dont des radiographies dynamiques. Les radiographies du poignet de face en charge et profil strict recherchent un diastasis scapho-lunaire (écart entre les deux os supérieur à 3 mm, dit « signe de Terry Thomas »), un anneau du scaphoïde (signe de rotation), et mesurent les angles scapho-lunaire et radio-lunaire. Des clichés dynamiques (inclinaison ulnaire, poing serré) peuvent démasquer un diastasis dynamique. L'arthroscanner ou l'IRM du poignet visualisent directement la lésion ligamentaire et son étendue. L'arthroscopie du poignet reste l'examen de référence : elle permet de classer la sévérité de la lésion selon Geissler et de rechercher des lésions cartilagineuses associées.

Une lésion ligamentaire du poignet diagnostiquée précocement (moins de 6 semaines) peut être réparée directement, ce qui donne les meilleurs résultats fonctionnels à long terme. Pour les stades I et II de Geissler (atténuation ou lésion partielle), le traitement peut consister en une immobilisation prolongée 6 semaines, ou un brochage arthroscopique temporaire (broches maintenant la réduction pendant la cicatrisation). Pour les stades III et IV (lésion complète), la réparation chirurgicale ouverte du ligament scapho-lunaire est nécessaire : suture du ligament associée à un brochage temporaire et éventuellement renforcée par une capsulodèse (retension de la capsule dorsale). C'est dans cette fenêtre de quelques semaines que le geste est techniquement le plus simple et les résultats les meilleurs.

Au-delà de 6 semaines, le ligament scapho-lunaire ne peut plus être directement suturé : le traitement dépend alors de l'ancienneté et surtout de l'état du cartilage articulaire. En l'absence d'arthrose, une reconstruction ligamentaire (ligamentoplastie) ou une ténodèse à partir d'un greffon tendineux peut recréer la liaison scapho-lunaire. En cas d'arthrose débutante (SLAC I-II), les options incluent la résection de la styloïde radiale associée à une ténodèse, ou une arthrodèse scapho-trapézo-trapézoïdienne (STT). Au stade d'arthrose avancée (SLAC III), les solutions sont la résection de la première rangée du carpe ou l'arthrodèse des quatre os (« four-corner fusion ») avec excision du scaphoïde. Ces interventions sont plus lourdes et leurs résultats moins bons que la réparation précoce.

La durée de rééducation varie selon le geste : 3 à 4 mois après brochage ou réparation simple, 4 à 6 mois après reconstruction ligamentaire, 2 à 3 mois après arthrodèse partielle. Après brochage ou suture ligamentaire récente, le poignet est immobilisé 6 à 8 semaines, les broches sont retirées à 8 semaines puis la rééducation progressive est mise en route avec récupération de la mobilité, du gainage et de la force. Après reconstruction ligamentaire chronique, l'immobilisation atteint 8 à 12 semaines avant rééducation longue (4-6 mois). Après arthrodèse partielle, l'immobilisation correspond au temps de fusion osseuse (6-8 semaines) suivie de rééducation. Dans tous les cas, la mobilisation immédiate des doigts est essentielle pour prévenir l'enraidissement.

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