LE SYNDROME DE COMPRESSION DU NERF ULNAIRE AU COUDE

Il s’agit sûrement du syndrome canalaire le plus fréquent en pathologie neurologique après le syndrome du canal carpien. Cette fréquence s’explique par l’extrème vulnérabilité du nerf à la jonction brachiale-antébrachiale.
Cette vulnérabilité découle de plusieurs notions :
- il s’agit d’une zone anatomique de transition où le nerf est pratiquement sous-cutané.
- il emprunte un tunnel ostéo-fibreux.
- il existe enfin une véritable anatomie "dynamique" variable avec les mouvements du coude permettant de définir un certain nombre de gestes ou de positions "dangereuses" et de professions "exposées".

Rappel anatomique

Au niveau du coude, le nerf cubital est situé dans un véritable tunnel constitué par la gouttière épitrochléo-olécranienne. Cette gouttière est formée par en avant : la face postérieure de l’épitrochlée, déprimée en gouttière verticale en dehors : la face interne de l’olécrane tapissée du ligament latéral interne et en arrière et en dedans :
- A la partie supérieure l’aponévrose brachiale renforcée par la bandelette épitrochléo-olécranienne
- A la partie inférieure l’arcade du cubital antérieur réunissant les deux chefs du muscle.
Les parois de ce tunnel sont par ailleurs en perpétuel mouvement. Par exemple, la bandelette épitrochléo-olécranienne est lache quand le coude est en extension et au contraire tendue quand le coude est en flexion, position au cours de laquelle le nerf tend à bomber en dehors.
Dans ce canal ostéo-fibreux, le nerf cubital est donc extrèmement vulnérable.

Mécanismes de la neuropathie

Les syndromes post traumatiques :  Les syndromes post-traumatiques sont les plus fréquents, en rapport avec des traumatismes directs ou indirects. Il existe un angle physiologique, entre le bras et l’avant-bras, le cubitus valgus. Tout traumatisme du coude ou de l’extrémité inférieure de l’humérus (en particulier chez l’enfant) va perturber cet angle en l’accentuant. Le nerf ainsi étiré par l’ouverture de cet angle va subir de multiples traumatismes sur le relief de l’épitrochlée. La sommation de ces microtraumatismes va finalement aboutir à la constitution d’une neuropathie parfois de nombreuses années après le traumatisme initial ( 30 ans maximum dans notre expérience).
La "luxation" du nerf cubital : Forme particulière de neuropathie du nerf cubital. Il s’agit presque du contraire d’un syndrome canalaire dans son interprétation "compressive". La pathogénie en est soit l’existence d’une gouttière épitrochléo-olécranienne très applatie, soit une déficience de la bandelette épitrochléo-olécranienne. A chaque mouvement de flexion et d’extension du coude, le nerf se luxe littéralement en avant de l’épitrochlée, entrainant autant de microtraumatismes à ce niveau. La répétition de ces microtraumatismes aboutit progressivement à la neuropathie.
Autres causes : Parmi les autres causes, plus rares, on retiendra l’arthrose du coude, le kyste synovial ou une anomalie d’insertion musculaire.

Les paralysies cubitales "idiopathiques" au niveau du coude : Elles représentent 10 à 30% des cas selon les auteurs. Aucune étiologie ne peut être rapportée à cette pathologie cubitale qui doit être essentiellement due à la vulnérabilité particulière du nerf dans sa gouttière. Il en existe quelques exemples tels que le coude sur la table ou le bureau, ou la contention en mauvaise position (anesthésie).

Clinique

Plutôt que de décrire la paralysie cubitale évoluée classique et caricaturale, il est beaucoup plus intéressant d’insister sur les signes de début :
- dysesthésies et paresthésies (fourmillements)  dans les 2 derniers doigts et le bord cubital de la main. Sensation fréquente de brûlures.
- apparition progressive d’une hypoesthésie (manque de sensibilité).
- Les signes moteurs les plus précoces sont caractérisés par une maladresse, une faiblesse dans les mouvements fins de la main et des doigts, une difficulté croissante à écarter les doigts, déficit de l’adduction de l’auriculaire, une ébauche de signe de Froment.
Différents signes d’examen doivent être recherchés :
- la palpation du nerf cubital, dans la gouttière, son degré d’empatement, sa mobilité en comparant avec le côté opposé ;
- le "point cubital", véritable zone gachette se situant à l’entrée de l’arcade du cubital antérieur (signe de TINEL).
- la "manoeuvre cubitale" sensibilisant la symptomatologie en pliant le coude en flexion forcée, épaule en abduction et rotation externe, position de tension maximum.

Explorations complémentaires

Radiographies du coude : Systématiques, à la recherche d’une cause (traumatique, arthrose). Etudient la conformation anatomique de la gouttière épitrochléo-olécranienne.
Explorations électriques (electromyogramme)  : Mesure de la vitesse de conduction qui permet de dépister précocément l’atteinte du nerf en objectivant un bloc de conduction, précise le siège exact de la lésion et entre toujours en ligne de compte dans la décision opératoire à un stade précoce où les signes moteurs sont inexistants.
Ce n’est parfois qu’après épreuve d’effort que le bloc de conduction se confirme et parfois même seule se modifie la morphologie du potentiel évoqué.

Evolution-pronostic

On distingue 3 stades de gravité différente et conditionnant la qualité du résultat post-opératoire.
STADE I (forme minime) caractérisé par uniquement des dysesthésies et paresthésies, sans troubles moteurs, de pronostic toujours favorable.
STADE II (forme intermédiaire) avec troubles sensitifs subjectifs et objectifs (mineurs), troubles moteurs discrets (à l’effort), de bon pronostic à condition que le traitement soit précoce.
STADE III (forme sévère) avec troubles sensitifs nets, troubles moteurs évidents et amyotrophie qui peut être subdivisé en 2 formes :
1) avec troubles sensitifs subjectifs : bon résultat sur ces troubles ; aucun sur le déficit moteur
2) sans troubles sensitifs subjectifs : mauvais pronostic.

Traitement

Médical: Au stade débutant une infiltration ou un traitement anti-inflammatoire peut diminuer la symptomatologie. Dans tous les cas il faut éviter les gestes et les micro-traumatismes répétés. Cela peut necessité un changement de poste au travail ou une reconversion profesionnelle.
Chirurgical : Le plus précoce possible car la décompensation est rapide. Il comporte au minimum l’ouverture de la gouttière épitrochléo-olécranienne avec le plus souvent une neurolyse sous magnification optique. Dans la plupart des cas le chirurgien va réaliser une libération du nerf et un transfert de ce nerf soit en sous-cutané soit en sous musculaire. 

Les Suites opératoires

Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, les soins post-opératoires comportent la réalisation de pansements ainsi qu’un traitement antalgique. Ces soins seront déterminés par votre chirurgien.
La mobilisation douce et progressive des doigts et du poignet est envisageable, et même souhaitable, dès les suites de l’intervention.
Suivez bien la prescription et les instructions de votre chirurgien dans les jours qui suivent l’intervention. Au moindre doute ou en cas de problème, consultez votre chirurgien ou votre médecin.
Les troubles neurologiques transitoires, comme les paresthésies, disparaissent progressivement. La douleur post-opératoire est normale et s’explique par la cicatrisation de la zone opérée. La paume de la main reste sensible à la pression pendant 3 à 6 mois environ. Les troubles sensitifs et les douleurs aiguës régressent en quelques semaines.

Risques liés à l'intervention

La levée chirurgicale d’une compression persistante du nerf cubital au coude doit permettre une disparition complète des signes cliniques. Mais il n’en est pas toujours ainsi (ce qui différencie cette pathologie du syndrome du canal carpien) : en effet il peut persister après la libération chirurgicale des fourmillements plus ou moins importants des deux doigts internes et/ou une perte de force. Ceci est la conséquence des compressions anciennes mais peut être également constaté dans les suites des compression apparemment récentes : c’est dire la valeur de l’éléctromyogramme qui permet de préciser avant l’opération si la symptomatologie clinique est liée à l’évolution d’une compression chronique infra clinique qui peut s’être décompensée récemment.