ORTHODOC MÉDITERRANÉE
CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE - MONTPELLIER
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Syndrome de compression du nerf ulnaire au coude
Le syndrome du nerf ulnaire au coude est le syndrome canalaire le plus fréquent après le syndrome du canal carpien. Sa fréquence s'explique par l'extrême vulnérabilité du nerf à la jonction bras–avant-bras, où il est pratiquement sous-cutané et emprunte un tunnel ostéo-fibreux soumis à une anatomie « dynamique » variable avec les mouvements du coude.
Rappel anatomique
Au niveau du coude, le nerf ulnaire (anciennement « nerf cubital ») chemine dans un véritable tunnel : la gouttière épitrochléo-olécranienne. Ce tunnel est constitué :
- En avant : la face postérieure de l'épitrochlée, déprimée en gouttière verticale
- En dehors : la face interne de l'olécrane, tapissée du ligament latéral interne
- En arrière et en dedans : à la partie supérieure, l'aponévrose brachiale renforcée par la bandelette épitrochléo-olécranienne ; à la partie inférieure, l'arcade du cubital antérieur réunissant les deux chefs du muscle
Les parois de ce tunnel sont en perpétuel mouvement. La bandelette épitrochléo-olécranienne est lâche quand le coude est en extension et tendue quand le coude est en flexion — position dans laquelle le nerf tend à bomber en dehors. Dans ce canal ostéo-fibreux, le nerf ulnaire est donc extrêmement vulnérable à la compression, à l'étirement et aux frottements.
Les mécanismes de la neuropathie
Les syndromes post-traumatiques
Ce sont les plus fréquents. Tout traumatisme du coude ou de l'extrémité inférieure de l'humérus (en particulier chez l'enfant) peut perturber l'angle physiologique entre le bras et l'avant-bras (cubitus valgus). Le nerf, étiré par l'ouverture de cet angle, subit des microtraumatismes répétés sur le relief de l'épitrochlée. La neuropathie peut apparaître parfois de nombreuses années après le traumatisme initial (jusqu'à 30 ans dans notre expérience).
La luxation du nerf ulnaire
Forme particulière liée à une gouttière épitrochléo-olécranienne très aplatie ou à une déficience de la bandelette épitrochléo-olécranienne. À chaque mouvement de flexion-extension du coude, le nerf se luxe littéralement en avant de l'épitrochlée, entraînant autant de microtraumatismes. La répétition de ces microtraumatismes aboutit progressivement à la neuropathie.
Autres causes
Parmi les causes plus rares : arthrose du coude avec ostéophytes rétrécissant la gouttière, kyste synovial, anomalie d'insertion musculaire. Les paralysies ulnaires « idiopathiques » (sans cause retrouvée) représentent 10 à 30 % des cas et sont essentiellement dues à la vulnérabilité anatomique du nerf dans sa gouttière.
Les signes cliniques
Il est essentiel de reconnaître les signes de début, bien avant le stade de paralysie cubitale constituée :
- Dysesthésies et paresthésies (fourmillements) dans les deux derniers doigts (annulaire et auriculaire) et le bord ulnaire de la main, avec sensation fréquente de brûlures
- Hypoesthésie progressive : diminution de la sensibilité dans le même territoire
- Signes moteurs précoces : maladresse, faiblesse dans les mouvements fins de la main et des doigts, difficulté croissante à écarter les doigts, déficit de l'adduction de l'auriculaire, ébauche de signe de Froment
L'examen clinique recherche
- La palpation du nerf ulnaire dans la gouttière : son degré d'empâtement, sa mobilité (comparaison avec le côté opposé)
- Le signe de Tinel : zone gâchette à l'entrée de l'arcade du cubital antérieur, provoquant des fourmillements à la percussion
- La manœuvre cubitale : flexion forcée du coude, épaule en abduction et rotation externe (position de tension maximum), reproduisant la symptomatologie
Les 3 stades de gravité
La classification en stades conditionne le pronostic et la qualité du résultat post-opératoire.
I Forme minime
Uniquement des dysesthésies et paresthésies, sans troubles moteurs. Pronostic toujours favorable.
II Forme intermédiaire
Troubles sensitifs subjectifs et objectifs (mineurs), troubles moteurs discrets (à l'effort). Bon pronostic à condition que le traitement soit précoce.
III Forme sévère
Troubles sensitifs nets, troubles moteurs évidents et amyotrophie (fonte musculaire). Deux sous-types :
- Avec troubles sensitifs subjectifs : bon résultat sur les troubles sensitifs, aucun sur le déficit moteur
- Sans troubles sensitifs subjectifs : mauvais pronostic
Les explorations complémentaires
Radiographies du coude
Systématiques. Recherche d'une cause traumatique ou arthrosique. Étude de la conformation anatomique de la gouttière épitrochléo-olécranienne.
Électromyogramme (EMG)
Examen clé. La mesure de la vitesse de conduction permet de dépister précocement l'atteinte du nerf en objectivant un bloc de conduction, de préciser le siège exact de la lésion et entre toujours en ligne de compte dans la décision opératoire — notamment à un stade précoce où les signes moteurs sont encore inexistants. Ce n'est parfois qu'après épreuve d'effort que le bloc de conduction se confirme.
Échographie du nerf
Visualise le nerf, mesure son calibre et recherche une subluxation ou une luxation du nerf lors de la flexion du coude.
Le traitement médical
Au stade débutant (stade I), le traitement médical associe :
- Éviction des gestes et positions à risque : ne pas appuyer le coude sur les surfaces dures, éviter la flexion prolongée du coude (téléphone, sommeil)
- Attelle nocturne : maintient le coude en extension légère pendant le sommeil
- Traitement anti-inflammatoire ou infiltration : peut diminuer la symptomatologie
- Adaptation du poste de travail : changement de poste ou reconversion professionnelle si nécessaire
Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical doit être le plus précoce possible car la décompensation est rapide. Il comporte au minimum l'ouverture de la gouttière épitrochléo-olécranienne avec le plus souvent une neurolyse sous magnification optique.
Neurolyse in situ
Libération du nerf dans sa gouttière par section de la bandelette épitrochléo-olécranienne et de l'arcade du cubital antérieur. Le nerf reste en place. Indiquée quand le nerf est comprimé mais stable dans sa gouttière.
Transposition antérieure du nerf ulnaire
Dans la plupart des cas, le chirurgien réalise une libération du nerf et un transfert en avant de l'épitrochlée, soit en sous-cutané soit en sous-musculaire. La transposition est indiquée en cas de luxation du nerf, d'arthrose importante de la gouttière, de cubitus valgus post-traumatique ou de récidive après neurolyse simple.
Les suites opératoires
- Mobilisation douce et progressive des doigts et du poignet dès les suites de l'intervention — c'est souhaitable
- Pansements et traitement antalgique selon la prescription du chirurgien
- Douleur post-opératoire : normale, liée à la cicatrisation de la zone opérée
- Paume de la main sensible à la pression pendant 3 à 6 mois environ
La récupération
- Troubles sensitifs et douleurs aiguës : régressent en quelques semaines
- Paresthésies transitoires post-opératoires : disparaissent progressivement
- Sensibilité : récupération progressive sur 3 à 6 mois
- Force musculaire : récupération plus lente, sur 6 à 12 mois
Reprise d'activité
- Travail de bureau : 2 à 4 semaines
- Travail manuel : 4 à 6 semaines
- Sport : 6 à 8 semaines
Quand consulter
Ne tardez pas à consulter si vous avez des fourmillements persistants dans les deux derniers doigts. Plus le nerf est traité tôt, meilleure est la récupération.
Questions fréquentes — Nerf ulnaire au coude
Réponses du Dr Yannick Roussanne, chirurgien orthopédiste spécialiste du membre supérieur à la Polyclinique Saint-Roch de Montpellier.
Les symptômes d'une compression du nerf ulnaire au coude apparaissent progressivement : d'abord des fourmillements intermittents dans l'auriculaire et la moitié interne de l'annulaire, surtout la nuit ou lors de la flexion prolongée du coude. Avec l'évolution, les fourmillements deviennent permanents et s'associent à une faiblesse de la prise et une maladresse de la main pour les gestes fins (boutonner, ouvrir un bocal, taper sur un clavier). Au stade avancé apparaissent une fonte musculaire (amyotrophie) des muscles intrinsèques de la main avec creusement entre les métacarpiens, et une déformation typique en griffe cubitale du 4e et 5e doigt. Ces signes sévères imposent une consultation rapide car la récupération nerveuse devient incomplète.
La chirurgie du nerf ulnaire au coude est indiquée en cas d'échec du traitement médical bien conduit, d'atteinte significative à l'électroneuromyogramme, ou d'emblée en cas de déficit moteur (faiblesse, amyotrophie). Le traitement médical de première intention associe l'éviction des positions à risque (éviter la flexion prolongée du coude, ne pas s'appuyer sur le coude), l'attelle nocturne d'extension, et la kinésithérapie. Plus la prise en charge chirurgicale est précoce, meilleure est la récupération nerveuse — la récupération devient incomplète après plusieurs mois ou années d'évolution. Le score sévérité ENMG (forme légère, modérée, sévère) guide la décision opératoire en complément des données cliniques. Une consultation rapide est recommandée dès apparition de signes moteurs.
La neurolyse in situ consiste à libérer le nerf ulnaire dans sa gouttière en sectionnant les structures qui le compriment, sans le déplacer ; la transposition antérieure déplace le nerf en avant de l'épitrochlée. La neurolyse in situ est l'intervention de première intention dans la grande majorité des cas, moins invasive et avec d'excellents résultats. La transposition antérieure (sous-cutanée ou sous-musculaire) est indiquée en cas de subluxation du nerf, d'arthrose importante de la gouttière, de séquelles de fracture, ou de récidive après neurolyse. Les deux interventions sont réalisées en ambulatoire sous anesthésie loco-régionale, par une incision de 4 à 6 cm en regard de l'épitrochlée. La rééducation est précoce dès le lendemain pour éviter les adhérences.
La récupération après chirurgie du nerf ulnaire au coude est progressive : les fourmillements disparaissent en quelques jours à quelques semaines, la sensibilité récupère sur 3 à 6 mois, et la force musculaire sur 6 à 12 mois. Cette cinétique de récupération suit la repousse nerveuse (1 à 2 mm par jour). En cas d'amyotrophie avancée au moment de la chirurgie, la récupération peut être incomplète, voire absente sur le versant moteur — d'où l'importance de ne pas trop attendre avant de consulter dès apparition de symptômes persistants. La rééducation post-opératoire (kinésithérapie spécialisée du membre supérieur, parfois ergothérapie) optimise la récupération fonctionnelle. Une attelle de protection peut être prescrite pour les premières semaines selon le geste réalisé.
Prenez rendez-vous avec le Dr Roussanne pour un bilan personnalisé.
Information à visée pédagogique conforme à la loi du 4 mars 2002 sur l'information loyale, claire et appropriée. Ne se substitue pas à une consultation médicale individualisée. En cas d'urgence, contactez le 15 (SAMU) ou le service des urgences de la Polyclinique Saint-Roch au 04 67 61 88 88.
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