Fracture du scaphoïde

Une douleur localisée à la tabatière anatomique (creux entre les tendons du pouce, face externe du poignet) après une chute sur la main tendue est le principal signe évocateur d'une fracture du scaphoïde. Cette douleur est typiquement reproduite par la pression directe sur la tabatière, par la compression axiale du pouce (pression dans l'axe du pouce vers le poignet) et par la pronation contrariée. Le gonflement est souvent modéré et la mobilité du poignet conservée mais douloureuse, ce qui retarde le diagnostic. Les radiographies initiales peuvent être normales dans 15 à 20 % des cas — un scanner ou une IRM confirment alors le diagnostic. Devant toute douleur persistante de la tabatière anatomique après une chute, même sur radiographie normale, un avis spécialisé et une imagerie complémentaire sont indispensables.

La gravité tient à la vascularisation rétrograde du scaphoïde : l'artère nourricière entre par le pôle distal et vascularise l'os de bas en haut, exposant le pôle proximal à la nécrose en cas de fracture. Lorsque le trait fracturaire siège au col ou au pôle proximal du scaphoïde, le fragment supérieur est privé de vascularisation et risque de se nécroser, compromettant la consolidation. C'est pourquoi les fractures du pôle proximal ont le moins bon pronostic. Lorsque la fracture ne consolide pas, on parle de pseudarthrose : le scaphoïde se déforme progressivement et le poignet évolue vers l'arthrose en quelques années (SNAC wrist — Scaphoid Non-union Advanced Collapse). Le diagnostic précoce et un traitement adapté sont donc essentiels pour préserver l'avenir du poignet.

Les fractures non déplacées du corps ou du tubercule peuvent être traitées par immobilisation plâtrée 8 à 12 semaines (consolidation 90-95 %), mais la chirurgie est souvent préférée chez les patients actifs. Le vissage percutané par vis de Herbert (vis à double filetage enfouie dans l'os) est indiqué pour les fractures déplacées, les fractures du pôle proximal, et chez les patients sportifs ou travailleurs manuels souhaitant une reprise rapide. La technique percutanée par mini-incision, parfois assistée par arthroscopie pour contrôler la réduction et rechercher des lésions ligamentaires associées, permet une immobilisation plus courte (3 à 4 semaines), une reprise plus précoce des activités et un excellent taux de consolidation. Le choix entre traitement orthopédique et chirurgical est discuté avec le patient en fonction du type de fracture, de son siège et de son niveau d'activité.

Une pseudarthrose du scaphoïde est l'absence de consolidation osseuse de la fracture au-delà de 6 mois, complication redoutée due à la vascularisation précaire de l'os, particulièrement fréquente en cas de diagnostic ou traitement tardifs. Le foyer de fracture ne consolide pas, les fragments restent mobiles et les bords s'arrondissent à l'image d'une fausse articulation. Cette situation pathologique entraîne une déformation progressive du scaphoïde (humpback deformity) qui désaxe les os du carpe et fait évoluer mécaniquement le poignet vers l'arthrose (SNAC wrist). La pseudarthrose se manifeste cliniquement par une douleur persistante du poignet, une perte de force et une raideur progressive. Son traitement est toujours chirurgical et associe avivement du foyer, greffe osseuse et nouvelle ostéosynthèse par vis de Herbert.

Le traitement de la pseudarthrose du scaphoïde est chirurgical et associe un avivement du foyer, une greffe osseuse pour combler le défaut, et une fixation par vis de Herbert. Le greffon osseux peut être prélevé sur le radius distal du même bras (autogreffe locale), sur l'os iliaque (greffe corticospongieuse) ou sur le fémur distal selon le défaut à combler. Si la vascularisation du pôle proximal est compromise (nécrose), une greffe osseuse vascularisée pédiculée sur l'artère suprarétinaculaire peut apporter une néovascularisation au fragment nécrosé. En cas d'arthrose constituée du poignet secondaire à une pseudarthrose ancienne (SNAC wrist), les options deviennent plus lourdes : résection de la première rangée du carpe, arthrodèse partielle (four-corner fusion) avec excision du scaphoïde, ou arthrodèse totale en dernier recours.

La durée de rééducation varie selon le geste : 2 à 3 mois après traitement orthopédique (plâtre 8-12 semaines), 6 à 8 semaines après vissage percutané sur fracture récente, 3 à 6 mois après greffe pour pseudarthrose. Après vissage percutané d'une fracture récente, la mobilisation précoce du poignet débute dès 3 à 4 semaines avec récupération rapide de la mobilité et reprise des activités. Après traitement orthopédique par plâtre scaphoïde (incluant la colonne du pouce), la mobilisation débute après retrait du plâtre à 8-12 semaines avec kinésithérapie 2 à 3 mois. Après greffe osseuse pour pseudarthrose, l'immobilisation atteint 6 à 8 semaines suivie d'une rééducation prolongée 3 à 6 mois pour récupérer la mobilité et la force, en parallèle du contrôle radiographique de la consolidation du greffon.