Fracture de la glène après une luxation de l'épaule

Une luxation de l'épaule arrache parfois un fragment osseux du rebord de la glène. Cette page explique ce qu'est cette fracture, comment nous l'évaluons sur les examens, dans quels cas elle s'opère et dans quels cas elle se traite sans chirurgie, et quels sont les délais d'immobilisation et de récupération. Elle s'adresse aux patients pris en charge à la Polyclinique Saint-Roch de Montpellier.

Qu'est-ce qu'une fracture de la glène ?

La glène est la petite surface articulaire de l'omoplate sur laquelle repose la tête de l'humérus. Lors d'une luxation antérieure, la tête humérale sort de sa cavité et heurte violemment le rebord osseux de la glène : elle peut en arracher un fragment. C'est ce qu'on appelle une fracture du rebord glénoïdien, ou bony Bankart dans la littérature chirurgicale.

Ce n'est pas une complication rare. Dans la littérature internationale, une fracture du rebord est retrouvée jusque dans 22 % des premières luxations antérieures de l'épaule. Elle accompagne souvent une lésion de Bankart, c'est-à-dire le décollement du bourrelet glénoïdien, puisque ce bourrelet reste attaché au fragment osseux.

Quand une partie du rebord manque, la glène perd de sa surface portante et l'épaule perd de sa butée naturelle. C'est ce qui explique le risque de récidive de luxation : il ne dépend pas seulement des ligaments, mais aussi de l'os.

Le bilan : ce que nous regardons sur les images

La radiographie de face fait le diagnostic et montre la perte du contour inférieur de la glène. Le scanner reste l'examen de référence : il mesure la taille du fragment, son déplacement, et surtout il montre la position de la tête humérale après réduction.

Trois éléments orientent ensuite la décision.

• La tête humérale est-elle recentrée ? C'est l'élément le plus important, avant même la taille du fragment. Une tête bien centrée sur la glène après réduction change complètement le pronostic.
• Quelle est la taille du fragment ? Elle s'exprime en pourcentage de la surface de la glène, et elle pèse sur le choix de la technique.
• Existe-t-il une lésion associée de la tête humérale ? L'encoche de Hill-Sachs, enfoncement de la tête contre le rebord glénoïdien, s'associe très souvent à la lésion osseuse de la glène : on parle alors de lésion bipolaire. Les deux lésions ne s'analysent pas séparément, car c'est leur combinaison qui détermine le risque que l'épaule se reluxe.

Chez le sujet âgé : penser à la coiffe des rotateurs

C'est un point sur lequel nous insistons. Lorsqu'une luxation avec fracture de la glène survient chez une personne âgée, il faut systématiquement rechercher une lésion associée de la coiffe des rotateurs. Après 60 ans, les tendons sont fragilisés et la luxation peut les rompre en même temps qu'elle fracture le rebord osseux.

Cette association change la prise en charge. Une épaule qui reste douloureuse, qui ne récupère pas sa force ou son élévation active dans les semaines qui suivent la réduction, doit faire rechercher une rupture tendineuse — et pas seulement être attribuée à la fracture.

Faut-il opérer ?

Contrairement à une idée répandue, la taille du fragment ne décide pas à elle seule. Le critère déterminant est le recentrage de la tête humérale après réduction de la luxation.

Les séries publiées sur ce point sont concordantes. Des fractures larges et déplacées du rebord glénoïdien, traitées sans chirurgie parce que l'articulation était bien centrée après réduction, consolident et donnent de bons résultats à long terme : dans une série suivie neuf ans, tous les fragments avaient consolidé, avec un seul cas d'instabilité récidivante et 90 % de patients satisfaits. Une autre série montre que les rares récidives surviennent dans les deux premières semaines, et qu'au-delà, ni la taille du fragment ni son déplacement ne prédisent le résultat.

Cela ne veut pas dire qu'on n'opère jamais. Cela veut dire que la décision se construit sur plusieurs éléments :

• Le recentrage de la tête sur l'imagerie après réduction.
• La perte osseuse de la glène. Le seuil classiquement retenu se situe entre 20 et 25 % de la surface glénoïdienne : au-delà, une réparation des parties molles seule ne suffit plus et une reconstruction osseuse est nécessaire. Des travaux plus récents proposent des seuils plus bas, autour de 13 à 15 %, à partir desquels le résultat fonctionnel se dégrade même sans récidive. Ces seuils restent discutés, car l'effet d'une perte osseuse dépend aussi de la forme naturelle de la glène, qui varie d'un patient à l'autre.
• La lésion bipolaire, c'est-à-dire l'association avec une encoche de Hill-Sachs, qui peut faire pencher vers une reconstruction osseuse même pour une perte glénoïdienne modérée.
• Le délai depuis l'accident, qui conditionne la faisabilité d'une réparation du fragment.
• Le patient lui-même : son âge, son métier, sa demande sportive, son niveau d'exigence.

Les techniques chirurgicales

Quand l'indication opératoire est retenue, la technique dépend de la taille du fragment et du délai depuis le traumatisme.

Petit fragment : réparation sous arthroscopie

Lorsque le fragment est petit et s'accompagne d'une lésion de Bankart, nous réalisons une réparation de Bankart sous arthroscopie. En réinsérant le bourrelet glénoïdien, on réduit du même geste le fragment osseux qui lui reste attaché, et celui-ci consolide en place. L'intervention est mini-invasive, réalisée par caméra, sans ouverture de l'articulation.

Fragment volumineux et lésion récente : fixation à ciel ouvert

Lorsque le fragment est volumineux et que la lésion est récente, la réparation se fait à ciel ouvert, par une voie d'abord qui permet de réduire le fragment et de le fixer solidement.

Fragment volumineux et lésion ancienne : butée coracoïdienne

Au-delà d'un délai de 4 à 6 semaines, le fragment n'est plus réparable dans de bonnes conditions. Nous préférons alors attendre, laisser l'épaule récupérer, et envisager dans un second temps une butée coracoïdienne de type Latarjet, qui reconstruit le rebord osseux manquant avec un fragment prélevé sur la coracoïde. Cette butée est fixée soit par endobouton, soit par vis.

Combien de temps ? Immobilisation et rééducation

Les délais diffèrent nettement selon qu'on opère ou non.

• Sans chirurgieImmobilisation 4 à 6 semaines, le temps que le fragment consolide. La rééducation débute ensuite, à la fin de cette période.
• Après chirurgieAttelle 3 semaines seulement. La mobilisation est volontairement précoce et la rééducation commence dès la troisième semaine.

Cette différence surprend souvent les patients : on immobilise moins longtemps quand on a opéré. C'est logique, car la fixation chirurgicale tient le fragment en place et autorise une mobilisation rapide, alors qu'un traitement sans chirurgie repose entièrement sur l'immobilisation pour obtenir la consolidation.

Pour la reprise du travail, il n'y a pas de délai unique : tout dépend du poste. Un travail de bureau se reprend bien plus tôt qu'un métier de force ou un poste exigeant un travail bras au-dessus de l'horizontale.

Pour la reprise du sport, le délai dépend du sport pratiqué et surtout de la récupération obtenue. Nous ne fixons pas de date à l'avance : la reprise est autorisée quand la mobilité, la force et la confiance dans l'épaule le permettent.

Comment ça évolue

Il faut le dire clairement : l'évolution est souvent longue. L'épaule reste volontiers raide pendant plusieurs mois, et la récupération demande de la patience et une rééducation suivie.

Des séquelles sont possibles. Une raideur résiduelle et des douleurs peuvent persister. Une arthrose de l'épaule peut se développer à distance de l'accident : dans la série suivie neuf ans citée plus haut, une arthrose radiographique était apparue chez environ un quart des patients, le plus souvent de grade léger et sans retentissement sur la fonction.

Ce n'est pas une raison de s'inquiéter outre mesure, mais c'est une raison de ne pas sous-estimer la blessure et de suivre la rééducation jusqu'au bout.

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