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CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE et TRAUMATOLOGIQUE - MONTPELLIER

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Dr Yannick ROUSSANNE

Chirurgie de la Main
Membre Supérieur

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Le syndrome du canal carpien

Le syndrome du canal carpien est la compression nerveuse la plus fréquente du membre supérieur. Il se manifeste par des fourmillements et des engourdissements nocturnes des trois premiers doigts (pouce, index, majeur). C'est une affection bénigne dont le traitement, médical puis chirurgical en cas d'échec, est d'une grande efficacité.

Comprendre le mécanisme

Le canal carpien est un tunnel ostéo-fibreux situé à la face antérieure du poignet. Il est délimité en arrière par les os du carpe et en avant par un épais ligament, le ligament annulaire du carpe. Dans ce tunnel passent neuf tendons fléchisseurs des doigts et le nerf médian.

Le nerf médian assure la sensibilité du pouce, de l'index, du majeur et d'une partie de l'annulaire. Il commande également certains muscles du pouce (muscles thénariens) indispensables à la pince pouce-index.

Le syndrome survient lorsque le contenu du canal augmente de volume (épaississement des tendons par ténosynovite chronique) ou que le canal se rétrécit (arthrose, fracture). Le nerf médian, élément le plus fragile, est alors comprimé. L'atteinte prédomine sur le membre dominant dans 80 % des cas.

Les facteurs favorisants

Âge et sexe : femmes de plus de 50 ans, période de la ménopause
Grossesse : formes parfois très aiguës et invalidantes liées à la rétention d'eau
Maladies métaboliques : diabète, hypothyroïdie, insuffisance rénale
Rhumatismes inflammatoires
Fractures du poignet (déformation du canal)
Surpoids

Bon à savoir : l'activité professionnelle n'a qu'une faible incidence sur l'apparition du syndrome. Lorsque le canal carpien est anatomiquement large, les tendons peuvent augmenter de volume sans jamais comprimer le nerf médian.

Les symptômes

Fourmillements et engourdissements nocturnes du pouce, de l'index et du majeur — le patient se réveille et secoue sa main pour faire disparaître les symptômes
Douleurs de la main pouvant irradier dans l'avant-bras jusqu'au coude
Maladresse : lâchage d'objets, difficulté à ouvrir les bouchons, à tourner une clé
Perte de sensibilité de la pulpe des doigts dans les formes évoluées
Fonte musculaire du pouce (amyotrophie thénarienne) dans les formes sévères et anciennes

Certaines activités réactivent les symptômes dans la journée : téléphoner, tricoter, conduire, bricoler. L'atteinte est bilatérale dans la majorité des cas, à des stades de gravité différents.

Le diagnostic

L'électroneuromyogramme (ENMG)

L'ENMG est l'examen de référence. Il confirme la compression du nerf médian dans le canal carpien et évalue sa sévérité en mesurant le ralentissement de la conduction nerveuse à la traversée du canal. Cette information est précieuse pour orienter le choix du traitement.

Le traitement

Orthèse nocturne

Attelle de poignet à porter chaque nuit. Elle est intéressante dans les formes débutantes et modérées. Elle doit être portée régulièrement toutes les nuits. Elle peut aussi avoir un intérêt diagnostique : si elle soulage les symptômes, cela confirme l'origine locale (poignet) et non cervicale.

Infiltration de cortisone

Injection d'un dérivé corticoïde dans le canal carpien par un praticien expérimenté. Ce traitement apporte en quelques jours un soulagement important voire la disparition complète des symptômes, pour plusieurs semaines, mois ou années. Il est proposé en première intention dans toutes les formes sauf les plus graves (amyotrophie thénarienne ou atteinte sévère à l'ENMG).

Chirurgie — Libération du canal carpien

Indiquée en cas d'échec des infiltrations (soulagement incomplet ou nécessité de renouveler plus de 3 fois par an) ou dans les formes sévères d'emblée. L'intervention consiste à sectionner le ligament annulaire du carpe pour agrandir le diamètre du canal et décomprimer le nerf médian.

Deux techniques sont possibles :

Chirurgie conventionnelle : incision de 2-3 cm dans la paume de la main
Chirurgie endoscopique : incision d'1 cm au poignet avec contrôle vidéo

Les résultats sont comparables entre les deux techniques. L'intervention est réalisée sous anesthésie locale, en ambulatoire.

Les suites opératoires

Le soir même

Les fourmillements et les douleurs nocturnes disparaissent le soir même de l'intervention dans la majorité des cas. Mobilisation douce et progressive des doigts et du poignet dès le lendemain.

Les premières semaines

Pansements et traitement antalgique selon la prescription du chirurgien. La paume de la main reste sensible à la pression pendant quelques semaines. Utilisation possible de la main pour les gestes simples dès le 7e jour.

Récupération complète

La sensibilité de la pulpe des doigts se restaure progressivement en 2 mois environ. La force de préhension revient aux alentours du 3e mois. Reprise d'une activité manuelle professionnelle après 2 à 3 semaines.

Attention : dans les formes sévères et anciennes (amyotrophie thénarienne ou atteinte ENMG marquée), la récupération nerveuse peut être incomplète. C'est pourquoi il est important de ne pas tarder à consulter en cas de symptômes persistants.

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Questions fréquentes — Le syndrome du canal carpien

Réponses du Dr Yannick Roussanne, chirurgien orthopédiste spécialiste du membre supérieur à la Polyclinique Saint-Roch de Montpellier.

Le syndrome du canal carpien se manifeste par des fourmillements et engourdissements nocturnes du pouce, de l'index et du majeur, qui obligent souvent à secouer la main pour faire disparaître les symptômes. S'y associent une maladresse pour les gestes fins (lâchage d'objets, difficulté à ouvrir un bocal ou tourner une clé), des douleurs de la main pouvant irradier dans l'avant-bras, et parfois une perte de sensibilité de la pulpe des doigts dans les formes évoluées. L'atteinte est bilatérale dans la majorité des cas, à des stades de gravité différents. Dans les formes sévères et anciennes, on observe une amyotrophie thénarienne (fonte musculaire à la base du pouce).

Oui, l'ENMG est l'examen de référence pour le diagnostic du syndrome du canal carpien : il confirme la compression du nerf médian dans le canal et évalue sa sévérité. L'ENMG mesure le ralentissement de la conduction nerveuse à la traversée du canal carpien, ce qui quantifie objectivement la compression. Il recherche également d'autres lésions nerveuses associées (compression cervicale, atteinte du nerf ulnaire). Cette information est précieuse pour orienter le traitement : forme légère ou modérée vers un traitement médical en première intention ; forme sévère (atteinte axonale, amyotrophie thénarienne) vers une chirurgie d'emblée. L'ENMG sert aussi de référence pour évaluer la récupération post-opératoire.

Le traitement non chirurgical du canal carpien repose sur deux options médicales en première intention : l'orthèse nocturne et l'infiltration de cortisone dans le canal. L'orthèse nocturne, à porter chaque nuit, est utile dans les formes débutantes ou modérées ; elle a aussi un intérêt diagnostique car son efficacité confirme l'origine locale (poignet) et non cervicale de la compression. L'infiltration de cortisone dans le canal carpien, réalisée par un praticien expérimenté, apporte en quelques jours un soulagement important pour plusieurs semaines à plusieurs années. L'infiltration est proposée en première intention sauf dans les formes les plus graves (amyotrophie thénarienne ou atteinte sévère à l'ENMG).

La chirurgie du canal carpien est indiquée en cas d'échec du traitement médical bien conduit, ou d'emblée dans les formes sévères (amyotrophie thénarienne ou atteinte sévère à l'ENMG). L'échec du traitement médical se définit par un soulagement incomplet après infiltration ou la nécessité de renouveler les infiltrations plus de 3 fois par an pour maintenir un confort acceptable. Dans les formes sévères, la chirurgie est proposée d'emblée, sans tentative médicale préalable, car le retard chirurgical peut compromettre la récupération nerveuse. La décision est prise après confrontation des données cliniques, de l'ENMG et du retentissement quotidien.

L'intervention de libération du canal carpien consiste à sectionner le ligament annulaire du carpe pour agrandir le diamètre du canal et décomprimer le nerf médian. Deux techniques sont possibles, aux résultats comparables : la chirurgie conventionnelle (incision de 2-3 cm dans la paume de la main, contrôle visuel direct) ou la chirurgie endoscopique (incision d'1 cm au poignet avec contrôle vidéo). Le choix dépend des préférences du chirurgien, de l'anatomie locale et des éventuelles lésions associées. L'intervention est réalisée sous anesthésie locale, en ambulatoire — vous repartez chez vous le jour même, dans la journée. Elle dure habituellement 15 à 30 minutes.

Les fourmillements et douleurs nocturnes disparaissent le soir même de l'intervention dans la majorité des cas — c'est le bénéfice immédiat le plus spectaculaire de la chirurgie du canal carpien. La paume de la main reste sensible à la pression pendant quelques semaines, ce qui peut gêner les appuis. L'utilisation de la main pour les gestes simples est possible dès le 7e jour. La sensibilité de la pulpe des doigts se restaure progressivement en environ 2 mois, et la force de préhension revient aux alentours du 3e mois. La reprise d'une activité manuelle professionnelle se fait après 2 à 3 semaines selon le métier. Dans les formes sévères et anciennes (amyotrophie thénarienne), la récupération nerveuse peut être incomplète.

Non, l'intervention est habituellement réalisée d'un seul côté à la fois pour conserver une main fonctionnelle pendant la convalescence et limiter le retentissement sur l'autonomie quotidienne. L'opération du second côté est programmée quelques semaines à quelques mois après le premier, selon la récupération obtenue et le confort du patient. Cette approche séquentielle permet aussi d'évaluer le résultat sur le premier côté avant d'opérer le second, et d'adapter éventuellement la stratégie. L'opération bilatérale dans le même temps est exceptionnelle et réservée à des situations particulières discutées au cas par cas avec le chirurgien.

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